観察

最初に見る

1. 見る表情・姿勢・皮膚色
2. 聞く会話・呼吸音・訴え
3. 触れる脈・冷感・発汗
4. 測る呼吸・脈拍・血圧・SpO₂・体温
5. 比べる普段・前回・対応後

基本のバイタルサイン

• 現在いまの値・症状
• 基準その人の普段
• 経過前回からの変化
• 条件体位・活動・酸素・薬剤

成人の一般的な観察を中心に整理。目標値・報告基準・測定間隔は、指示と院内手順を優先する。

言語・聴力・挿管・鎮静・既往による評価の難しさも記録。急な意識変化では、呼吸・循環・血糖も同時に確認する。

必要な範囲を観察。羞恥心に配慮し、熱を逃がしすぎない。

急な変化はABCDE

1. A気道発声・閉塞音・異物
2. B呼吸呼吸数・胸郭・SpO₂・呼吸音
3. C循環脈拍・血圧・皮膚・出血
4. D意識反応・瞳孔・血糖・麻痺
5. E全身体温・皮膚・外傷・疼痛

報告・記録

• いつ測定・発症時刻
• どこで体位・活動・処置中
• 何が値・症状・所見
• どれくらい普段・前回との差
• 何をした対応・報告先
• その後再測定・反応

関連する看護技術

• 酸素療法デバイス、流量、目標SpO₂
• 人工呼吸器設定・実測値、アラーム、回路管理
• 心電図モニター装着、誘導、波形
• 動脈ライン観血的血圧、波形、回路管理
• 中心静脈カテーテル挿入部、固定、ルート管理
• IN-OUTバランス摂取・排出、体重、浮腫