肝不全・肝障害・肝硬変

肝細胞障害と急性の機能低下

1. ウイルス・薬剤・自己免疫などで肝細胞が障害
2. AST・ALTが漏出／重症化すると合成・代謝も低下
3. 黄疸・凝固異常・低血糖・意識変化

観察へ：AST・ALTが下がっただけで回復としない。PT、血糖、ビリルビン、意識の経過を合わせる。

胆汁うっ滞

1. 肝内の胆管障害や胆道の閉塞
2. 胆汁の排泄が滞る
3. 黄疸・濃い尿・白っぽい便・かゆみ

観察へ：黄疸に発熱や腹痛が重なれば早急に共有。肝細胞障害だけに原因を限定しない。

肝硬変と門脈圧亢進

1. 線維化により肝内を血液が通りにくい
2. 門脈圧上昇・側副血行路の発達
3. 食道胃静脈瘤・脾腫などにつながる

観察へ：吐血・黒色便は量だけでなく意識・脈・血圧・冷感を確認。出血は凝固異常だけで説明できない。

腹水と循環・腎機能

1. 門脈圧上昇と内臓血管の拡張
2. 有効な循環血液量が不足しNa・水を保持
3. 腹水・浮腫が増えても腎血流は不足しうる

観察へ：腹囲・体重増加と尿量減少を一緒に見る。腹水があることを十分な血管内容量の証拠にしない。

肝性脳症

1. 肝での処理低下／肝を迂回する血流
2. アンモニアなどと炎症・誘因が脳へ影響
3. 注意力・睡眠・会話・意識が変化

観察へ：便秘、出血、感染、脱水、電解質、鎮静薬を確認。アンモニア値だけで診断・重症度・改善を決めない。

黄疸・かゆみ

見る・聞く

眼球結膜・皮膚、尿色・便色、掻破傷、発熱・腹痛、薬・サプリの開始を確認。

何を反映するか

ビリルビンの処理・排泄障害などの手がかり。かゆみの程度と黄疸の強さは一致しない。

普段と比較

普段の色調、食事量、ビリルビン・肝胆道系酵素の推移。

悪化を疑う変化

黄疸の急な増強に発熱・腹痛、意識変化、出血が伴う。

再確認

原因評価につなぎ、保湿・掻破予防後の皮膚と睡眠を確認。

腹部膨満・むくみ

見る・聞く

同条件の体重・腹囲、下腿・仙骨部、尿量、飲水・輸液、呼吸数・体位・食事量を確認。

何を反映するか

腹水・浮腫は門脈圧や水・Na貯留などに関係。低Albだけでは説明できない。

普段と比較

連日の推移と利尿・排液の前後、血圧・腎機能。

悪化を疑う変化

腹痛・発熱、新しい意識変化、乏尿、血圧低下、強い呼吸苦。

再確認

排液や利尿後も血圧・尿量・Na・K・Crを確認。膨満軽減だけで終了しない。

意識・行動の変化

見る・聞く

会話のずれ、注意、睡眠、傾眠、手の震え、歩行、嚥下と呼吸を確認。血糖も測定。

何を反映するか

肝性脳症の可能性があるが、低血糖・脳卒中・感染・薬剤も考える。

普段と比較

普段の受け答え・生活動作、便通、内服変更、出血・感染・脱水の経過。

悪化を疑う変化

呼びかけへの反応低下、誤嚥、けいれん、新しい片麻痺・言語障害。

再確認

便通や治療後の会話・覚醒・安全な摂食を再評価。数値の改善だけで判断しない。

吐血・黒色便

見る・聞く

色・量・反復、意識、脈・血圧、冷感、呼吸、最終排便と抗血栓薬を確認。

何を反映するか

静脈瘤を含む消化管出血の可能性。便色だけで出血源は決まらない。

普段と比較

普段の便、直近の内視鏡・静脈瘤治療、Hgbと循環の変化。

悪化を疑う変化

吐血、持続する出血、失神・冷汗・循環不良。

再確認

止血処置後も再出血、誤嚥、尿量と意識を追う。直後のHgbが保たれていても安心しない。

発熱・腹痛

見る・聞く

体温、圧痛・腹痛の経過、呼吸・循環、意識、尿、最近の処置を確認。

何を反映するか

腹水感染や胆道感染などが肝機能・腎機能の悪化を誘発する。

普段と比較

普段の腹部症状と体温、WBC・CRP、腎機能・尿量。

悪化を疑う変化

循環不良、呼吸悪化、急な意識変化、乏尿。発熱が目立たない悪化にも注意。

再確認

採血・腹水検査・治療後の全身状態を確認。解熱だけで反応良好としない。

倦怠感・食欲低下

見る・聞く

摂取量・期間、早期満腹感、筋力・移動、体重推移と浮腫を確認。

何を反映するか

炎症・腹水・低栄養・筋量減少などが重なる。

普段と比較

普段の活動と食事、腹水のない時の体重、治療への反応。

悪化を疑う変化

食べられない状態の持続、急な脱力、低血糖、嚥下や意識の変化。

再確認

分割食など調整後の摂取と機能を評価。Alb単独を栄養の改善指標にしない。

気道と安全を優先

意識低下・吐血では誤嚥を防ぎ、吸引・酸素・救急物品を準備。経口摂取を無理に続けず、呼吸・循環に適した体位をとる。

発症と誘因をそろえる

出血、便秘、下痢、発熱、脱水、飲酒、処方薬・市販薬・サプリを確認。本人を責めず、変化と摂取内容を聞く。

採血・検体の準備

血算・凝固・肝腎機能・電解質・血糖を確認。感染疑いでは培養・腹水検査を指示に沿って準備し、治療開始を不必要に遅らせない。

水分と栄養を別に評価

体重増加を栄養改善と解釈せず腹水・浮腫を確認。尿量、摂取、便の喪失を記録し、安静度に沿う活動と転倒予防を行う。

処置後まで引き継ぐ

止血、排液、利尿、脳症治療の前後を比較。次の観察・採血と報告条件を決め、反応不良や新たな異常を再報告。

抗アルドステロン性利尿薬

目的

Na・水の貯留を軽減。

前に確認

K・Na・Cr、尿量、血圧、体重、併用薬。

中に観察

尿量・膨満と、脱力・不整脈・ふらつき。

反応・再評価

腹水・浮腫の軽減と腎機能・電解質を照合。

適応・注意

無尿・急性腎不全、高Kなど禁忌を確認。尿量だけを目標に増量しない。

ループ利尿薬

目的

体液貯留を軽減。

前に確認

出納、体重、血圧、Na・K・Cr、処方。

中に観察

利尿の程度、低血圧、口渇、筋痙攣、意識。

反応・再評価

呼吸・腹囲と腎機能・電解質、過度の体液喪失を再評価。

適応・注意

高Kを起こしうる薬との併用でもKが正常とは限らない。個別の体液量と処方に従う。

腹水穿刺・排液

目的

苦痛の軽減や、原因・感染の評価。

前に確認

目的、排液計画、血圧・尿量、穿刺部、出血関連情報、必要物品。

中に観察

排液量・性状、血圧・脈、疼痛、意識、漏出。

反応・再評価

呼吸・膨満の改善と、遅れて起こる循環・腎機能悪化を確認。

適応・注意

排液量・速度、アルブミン併用は個別指示。検査目的と治療目的を区別する。

アルブミン製剤

目的

適応に応じて循環維持などを支える。

前に確認

使用目的、排液量、血圧・尿量、心腎機能、呼吸。

中に観察

呼吸苦・浮腫など容量負荷、発疹・血圧低下など反応。

反応・再評価

血圧・尿量・腎機能と原疾患の反応を確認。

適応・注意

低Albという数値だけで一律に投与しない。大量排液・腹水感染など目的と併用治療を確認。

非吸収性合成二糖類：ラクツロース

目的

腸管からのアンモニア吸収を抑える。

前に確認

覚醒・嚥下、便通、腹部症状、Na・Kと出納。

中に観察

便の回数・性状、腹痛・膨満、水様便・脱水。

反応・再評価

会話・注意・覚醒と便通を再評価。下痢が増えれば調整を相談。

適応・注意

排便を増やし続ける治療ではない。ガラクトース血症は下記製剤の禁忌。摂取経路と個別の便通目標を確認。

難吸収性抗菌薬：リファキシミン

目的

腸内のアンモニア産生を減らす。

前に確認

適応、便通、肝機能、併用薬、アレルギー、結核合併の有無。

中に観察

意識・便通、腹痛と頻回な下痢、発疹。

反応・再評価

生活動作・会話と再発を評価し、継続の必要性を確認。

適応・注意

腹痛・頻回な下痢は薬の効果と扱わず、偽膜性大腸炎を含め直ちに共有。難吸収性でも重度肝障害では曝露増加に注意。

静脈瘤の内視鏡治療

目的

出血の止血や破裂予防。

前に確認

緊急か予定治療か、意識・呼吸・循環、輸血準備、抗血栓薬・絶食の指示。

中に観察

鎮静中の気道・呼吸、血圧・脈、吐血。

反応・再評価

再出血、胸腹部痛、発熱、摂食再開時の症状を確認。

適応・注意

治療法は食道・胃の部位や病態で異なる。止血後も感染予防など併用治療と再検予定を確認。

感染症への抗菌薬

目的

感染を治療し臓器障害の進行を防ぐ。

前に確認

感染部位、培養、既往菌・抗菌薬、アレルギー、肝腎機能。

中に観察

呼吸・循環、発疹・下痢、尿量。

反応・再評価

症状・臓器機能と検査結果を照合し、薬の変更・終了を確認。

適応・注意

腹水感染は発熱・腹痛が乏しい場合もある。肝性脳症用のリファキシミンを全身感染の治療薬と混同しない。

栄養療法・原因治療

目的

筋量と摂取を保ち、肝障害の原因に対応。

前に確認

原因疾患、摂取量、筋力、嚥下、腹水、血糖と再栄養リスク。

中に観察

食事の分割や補食後の摂取、消化器症状、血糖・電解質。

反応・再評価

食事量・活動と筋機能を評価。体重・Albだけで判断しない。

適応・注意

一律の蛋白制限にしない。抗ウイルス薬・免疫抑制・断酒支援などは原因別。急性肝不全や難治例は専門治療・移植評価につなぐ。

AST

細胞障害による酵素の漏出。

組み合わせ・推移：肝だけでなく筋なども由来となる。ALT・CK、症状と比較し、高さだけで肝の残存機能を判断しない。

ASTの検査詳細

ALT

主に肝細胞障害の手がかり。

組み合わせ・推移：低下だけで回復とせず、PT・血糖・黄疸・意識の推移を合わせる。

ALTの検査詳細

T-Bil

ビリルビンの産生・処理・排泄の総合的な手がかり。

組み合わせ・推移：直接分画や肝胆道系酵素・溶血所見と合わせる。黄疸の増強と変化速度を追う。

T-Bilの検査詳細

D-Bil

胆汁への排泄障害などを評価。

組み合わせ・推移：上昇だけで閉塞部位は分からない。尿便色、ALP・γ-GTP、画像と合わせる。

D-Bilの検査詳細

ALP

胆汁うっ滞や骨由来の変化を評価。

組み合わせ・推移：γ-GTPや画像と照合し、単独で肝胆道由来と断定しない。

ALPの検査詳細

Alb

肝の合成、炎症、喪失・体液量の影響を受ける。

組み合わせ・推移：単独で低栄養の診断や治療効果を決めない。出納と摂取・筋力を別に評価。

Albの検査詳細

PT-INR

肝での凝固因子合成などの変化を評価。

組み合わせ・推移：抗凝固薬・ビタミンK不足も確認。肝硬変の出血リスクや輸血適応をINR単独で決めない。

PT-INRの検査詳細

PLAT

血小板数を評価。

組み合わせ・推移：門脈圧に伴う脾の影響などで低下するが他の原因もある。出血・感染・処置内容と推移を合わせる。

PLATの検査詳細

NH3

アンモニア処理と迂回血流の影響を評価。

組み合わせ・推移：採血・搬送条件を検査室の手順で確認。単独で脳症の診断・重症度・改善を決めず、意識の推移と比較。正常でも症状があれば原因を再評価。

NH3の検査詳細

Cr

腎機能の変化を評価。

組み合わせ・推移：筋量が少ないと上昇が目立たないことがある。尿量・血圧・薬・出納と追い、肝腎症候群以外も評価。

Crの検査詳細

Na

水分調節・補液や利尿の影響を評価。

組み合わせ・推移：意識・出納と変化速度を比較。低値だけで一律に飲水制限や補正をしない。

Naの検査詳細

K

利尿・下痢・腎機能の影響を評価。

組み合わせ・推移：高低の両方が起こりうる。筋力・心電図、薬の変更と推移を確認。

Kの検査詳細

血糖

肝不全での低血糖や治療の影響を評価。

組み合わせ・推移：意識変化では速やかに確認。補正後も再低下と摂取・輸液条件を追う。

血糖の検査詳細

Hgb

貧血・出血の評価材料。

組み合わせ・推移：急性出血直後は低下が目立たないことがある。循環状態、輸液・輸血条件と推移を合わせる。

Hgbの検査詳細

腹水検査

感染や腹水の原因を評価。

組み合わせ・推移：細胞分画・培養・蛋白などを症状・血液検査と合わせる。外観や培養陰性だけで感染を除外しない。

超音波・内視鏡

腹水・胆道・血流や静脈瘤を評価。

組み合わせ・推移：検査ごとに分かる範囲が異なる。症状・前回所見と合わせ、悪化時に再評価を相談。

S：新しい変化

• 出血、腹痛・発熱、意識、呼吸の変化と発症からの経過。

B：背景

• 原因疾患、普段の肝機能、静脈瘤・腹水・脳症歴、薬と便通。
• 直近の処置、使用中の酸素・点滴・輸血の条件。

A：状態と反応

• 現在の意識・呼吸・循環、尿量、体重・腹囲、検査推移。
• 実施した安全確保・処置と反応。

R：確認したいこと

• 診察・止血・腹水検査・集中治療の要否、投薬・摂取経路・安静度、次の再評価。

いつもとの違いを共有

眠気・会話・便通・尿量・腹囲の変化を伝える。吐血、急な反応低下、強い息苦しさは緊急対応につなぐ。

食事を減らしすぎない

蛋白・塩分・飲水は病態に合わせる。食べにくいときは分割食や補食を相談し、自己判断の極端な制限を避ける。

薬・サプリを確認

市販薬や健康食品も伝える。処方薬の中断・増量を自己判断せず、下痢や便秘が続く場合は相談。

継続受診と生活支援

原因に応じた治療、肝がんの定期検査、内視鏡を続ける。飲酒の問題は責めず支援につなぎ、意識・注意の変化がある間は運転を避けて相談。