COPD（慢性閉塞性肺疾患）

安定期：吐く流れが制限される

1. 煙・粉じんなどの曝露と個人の素因
2. 末梢気道の炎症・狭窄と肺胞の障害が重なる
3. 吐き切れず空気が残る → 息切れ・活動の減少

観察へ：本人が動作を避けていると症状が軽く見える。歩く距離・着替え・入浴・食事での休憩と回復を聞く。

増悪：気道の負担が増え呼吸が追いつかない

1. 感染・刺激などを契機に普段より悪化
2. 気道の炎症・分泌物増加と呼吸負担の増大
3. 酸素化の悪化、疲労による換気低下 → 意識・血液ガスも確認

観察へ：増悪と決めつけず、肺炎・心不全・肺塞栓・気胸なども考慮。突然の胸痛や左右差は特に急いで共有。

息切れ・活動低下

見る・聞く

何をすると苦しいか、発症時刻、呼吸数・呼気延長・努力呼吸、会話、姿勢、SpO₂と酸素器具・流量を確認。

何を反映するか

気流閉塞・過膨張・ガス交換の障害が生活に与える影響。酸素化だけでは呼吸負担を評価できない。

普段と比較

普段の歩行距離、休憩、着替えや食事、回復時間を同じ条件で比べる。

悪化を疑う変化

安静時にも苦しい、会話が短い、休んでも戻らない、必要な酸素条件が変わる。

再確認

活動を止めて楽な姿勢を支え、呼吸数・会話・意識・脈拍を再確認。処方治療後も悪ければ速やかに共有。

咳・痰の増加

見る・聞く

量・粘り・色、排痰力、発熱、胸痛、むせ、血痰を確認。

何を反映するか

増悪や感染の手がかり。膿性痰だけで抗菌薬が必要と判断しない。

普段と比較

いつもの痰と咳、呼吸状態、食事・睡眠への影響を比較。

悪化を疑う変化

痰を出せない、息切れが同時に増す、発熱・血痰、全身状態の悪化。

再確認

排痰援助後の呼吸音・痰の排出と疲れを確認。必要な検体や画像評価を医師と相談。

傾眠・不穏

見る・聞く

受け答え、覚醒、呼吸の深さ・回数、薬剤、酸素条件の変更、直近の血液ガスを確認。

何を反映するか

低酸素やCO₂蓄積、呼吸筋疲労などを疑う。単なる眠気として扱わない。

普段と比較

普段の意識と直前の会話・呼吸努力、PaCO₂とpHの推移。

悪化を疑う変化

起こしにくい、呼吸が浅い、強い努力の後に呼吸運動が弱まる、循環不良。

再確認

直ちに応援要請。気道・呼吸循環を継続確認し、換気補助などの準備を行う。

食事量低下・体重変化

見る・聞く

食事中の呼吸苦とむせ、摂取量、体重、筋力、浮腫・出納を確認。

何を反映するか

呼吸負担と低栄養・筋力低下が重なることがある。体重増加は体液貯留の可能性もある。

普段と比較

いつもの食事量と活動、同条件の体重、むくみの広がり。

悪化を疑う変化

食べられない、急な体重変化、起立や歩行が低下する、浮腫と呼吸苦の増加。

再確認

食前休息や食事を分ける方法の効果を確認。嚥下・栄養・リハビリ担当へ相談。

吸入の使用増加・効果低下

見る・聞く

薬の名前・目的・使用回数・残量を聞き、患者の実際の操作を見て確認する。

何を反映するか

増悪や薬の届きにくさ、操作困難、継続の負担を示す可能性。

普段と比較

症状時の薬を使う頻度、吸入前後の息切れ・脈拍と普段の手技。

悪化を疑う変化

指示を超えて追加、効かない、吸入直後の呼吸悪化、動悸・眼痛・排尿困難。

再確認

手技だけの問題と決めず呼吸状態を再評価。増悪や副作用を共有し、デバイスの適合も確認。

1｜安全と呼吸の負担を優先

動作を止め、転倒を防ぎ、楽な姿勢を支える。会話・意識・呼吸・循環を同時に確認し、緊急度に応じて応援要請。

2｜酸素の条件をそろえて評価

目標範囲、普段の酸素、器具・流量と現在値を確認。施設手順・個別指示に沿って調整し、SpO₂に加えて呼吸・意識と必要時の血液ガスを再評価する。

3｜診察と治療の準備

モニター、処方吸入、採血・血液ガス、喀痰、画像の準備。痰の排出能力、出納、浮腫、胸痛・呼吸音の左右差も共有する。

4｜回復に合わせて生活を戻す

食事・清潔・排泄を休息と組み合わせ、誤嚥や転倒を予防。状態が落ち着いたら活動範囲を調整し、過度の臥床を避ける。

5｜退院前に本人の方法で確認

実際の吸入操作、服薬の役割、増悪時の連絡先、酸素機器と火気対策、生活動作を確認。できない部分は家族や地域支援につなぐ。

LAMA・LABA：長時間作用の気管支拡張薬

目的

気道を広げ、日々の息切れと活動制限を軽くする。

前に確認

処方・重複成分、デバイスの適合を確認。LAMAでは緑内障・排尿障害、薬によって腎機能などを照合。

中に観察

手技・残量と呼吸を確認。口渇・排尿困難・眼症状、動悸・振戦に注意する。

反応・再評価

同じ生活動作の息切れ、活動量、救済薬の使用を再評価する。

適応・注意

維持治療であり急性症状時の自己追加に使わない。単剤・併用は症状や増悪歴で選ぶ。リンクはLAMAの一例。

ICSを含む配合吸入薬：適応を選ぶ

目的

必要な患者で炎症を抑え、気管支拡張薬と合わせて増悪を防ぐ。

前に確認

喘息の併存、増悪歴、好酸球などの評価と処方理由を確認。肺炎歴、禁忌、重複成分を照合。

中に観察

吸入後の口すすぎ、嗄声・口腔症状、発熱や痰・呼吸悪化を確認。抗コリン薬・β₂刺激薬の副作用にも注意。

反応・再評価

増悪頻度と生活への効果、肺炎などの有害事象を継続して比較する。

適応・注意

COPD全員にICSを用いるわけではない。テリルジーのCOPD適応は100製剤で、200製剤は喘息用。増悪時の救済薬ではない。

SABA：増悪時の気管支拡張

目的

処方された短時間作用薬で気道の狭窄を軽減する。

前に確認

直近の使用と上限指示、脈拍・呼吸、併用薬を確認。

中に観察

呼吸と脈拍・リズム・振戦を観察し、追加投与の時刻を記録する。

反応・再評価

会話・呼吸数・努力呼吸・息切れの変化を確認。効かないまま反復せず診察につなぐ。

適応・注意

処方・施設手順に従う。過量や併用薬による不整脈・低Kに注意する。

全身性ステロイド・抗菌薬：増悪に応じて

目的

必要な例で炎症や細菌感染を治療する。

前に確認

処方理由・期間、感染所見、アレルギー、血糖、腎機能、培養の指示を確認。

中に観察

血糖・意識や睡眠、消化器症状、発疹・下痢などを薬に応じて確認。

反応・再評価

呼吸・痰・発熱・活動の回復と副作用を再評価し、予定した終了・変更を確認。

適応・注意

全ての増悪で抗菌薬が必要とは限らない。自己判断で手持ち薬を開始・延長せず、事前の行動計画と処方に従う。

酸素療法

目的

低酸素血症を改善する。

前に確認

目標範囲と普段の酸素、血液ガス、意識を確認。

中に観察

器具・流量、SpO₂、呼吸仕事量・覚醒を観察。皮膚とチューブの圧迫・転倒にも注意。

反応・再評価

症状と酸素化、必要時のPaCO₂・pHを再確認。酸素化の改善だけで換気も改善したと判断しない。

適応・注意

目標は個別指示・施設基準を確認。CO₂貯留を恐れて必要な酸素を一律に控えない。在宅酸素の適応は安定期の評価も必要。

NPPV：マスクによる換気補助

目的

適応のある換気不全で呼吸筋の負担を減らし、換気を補助する。

前に確認

意識・気道保護、痰の排出、嘔吐、循環、顔面・マスクの適合と治療方針を確認。

中に観察

呼吸と装置の同調、漏れ、皮膚、腹部膨満、意識・呼吸循環を観察する。

反応・再評価

呼吸数・努力・会話と血液ガスを再評価。悪化・改善不足なら早期に医師へ共有し治療を再検討。

適応・注意

全例には使わない。気道を守れない状態や循環不安定などでは別の対応が必要。継続するために挿管判断を遅らせない。

呼吸リハビリ・栄養支援

目的

筋力と生活機能を保ち、不活動と息切れの悪循環を減らす。

前に確認

安定性、安静度・酸素の指示、栄養・嚥下、動作時の症状を確認。

中に観察

休憩を組み、呼吸法と動作を支援。胸痛・めまい・強い呼吸悪化では中止して評価。

反応・再評価

介助量、活動、回復時間、食事量を比較し計画を調整する。

適応・注意

増悪中に無理な運動をさせない。禁煙支援・感染予防も合わせて続ける。

呼吸機能検査

持続する気流閉塞を診断・評価する。

組み合わせ・推移：一秒量や一秒率だけで生活機能を決めない。検査の質、気管支拡張薬後の結果、症状・曝露歴を合わせる。

PaO₂

酸素化を評価する。

組み合わせ・推移：低値はガス交換の障害などを示唆。採血時の酸素条件と症状を記録し、治療前後を比較。

PaO₂の検査詳細

PaCO₂

換気を評価する。

組み合わせ・推移：上昇はCO₂排出不足などを示唆。全例で高値になるわけではなく、普段の値とpH・意識で急性変化を評価。

PaCO₂の検査詳細

pH

酸塩基の状態を確認する。

組み合わせ・推移：PaCO₂上昇とpH低下を伴うかを確認。代謝性の要因もあり、呼吸と循環・経時変化を合わせる。

pHの検査詳細

CRP

炎症の手がかり。

組み合わせ・推移：高値だけで細菌感染や抗菌薬の適応を決めない。発熱・痰・画像と推移を合わせる。

CRPの検査詳細

血中好酸球

ICSなどの治療選択を考える情報の一つ。

組み合わせ・推移：喘息併存・増悪歴などと合わせる。単独でCOPDを診断せず、ステロイド投与や測定時期も確認。

血中好酸球の検査詳細

胸部画像

肺炎・気胸・うっ血など別の原因や併存病変を調べる。

組み合わせ・推移：過去画像との比較と症状が重要。CTの肺気腫所見だけをCOPD診断と同一視しない。

S｜今回の変化

• いつから何が悪化したか。
• 現在の意識・呼吸数・努力・会話・SpO₂・脈拍・血圧。

B｜普段と治療

• 普段の活動・酸素、増悪・NPPV歴、併存疾患、吸入薬と追加使用、治療方針。

A｜比較と反応

• 普段と現在の値、酸素条件、痰・発熱・胸痛、血液ガス。
• 休息・投薬後の反応。

R｜確認してほしいこと

• 診察と原因評価、酸素・薬・換気補助の指示、再評価時期、管理場所の検討。

普段を知って早く相談

普段の息切れ・痰・活動量と、症状時に使う薬の回数を知っておく。変化が出たら決めた連絡先へ。会話が難しい、意識が変わったときは救急要請。

薬の役割を分ける

毎日の維持薬と症状時の薬を確認し、操作を実際に見せてもらう。余分に使う前に行動計画を確認する。

生活を続ける支援

禁煙・受動喫煙回避、予防接種を相談。休憩を入れて動き、食事と体重の変化を伝える。酸素使用中は火気・喫煙を避ける。