肺気腫

肺胞壁の破壊：ガス交換の場が減る

1. 煙などの長期曝露や素因による肺の障害
2. 肺胞の壁が壊れ、ガス交換の面積が減る
3. 労作時の酸素化低下など → 動作と酸素条件を合わせて確認

観察へ：画像の広がりだけで生活への影響を決めない。歩行・着替え・食事の息切れと、同じ条件での回復を追う。

弾性の低下：吐き切れず空気が残る

1. 肺の縮む力と末梢気道を支える力が弱まる
2. 呼気時に空気が出にくく、肺内に残る
3. 呼吸が速いと吐く時間も不足 → 息切れ・呼吸負担の増加

観察へ：呼吸数、呼気の長さ、肩や首を使う呼吸、会話を確認。SpO₂が保たれていても呼吸疲労を見逃さない。

労作時の息切れ

見る・聞く

発症時刻、動作、呼吸数、呼気延長、努力呼吸、会話、体位、SpO₂・酸素器具と流量を確認。

何を反映するか

呼気の流れやガス交換の障害、過膨張による負担の可能性。心疾患や貧血も考慮する。

普段と比較

普段できる動作、休憩回数、回復までの時間を同じ酸素条件で比べる。

悪化を疑う変化

安静でも苦しい、話が続かない、いつもの休息や処方吸入で戻らない。

再確認

活動を止めて安全な楽な姿勢を支え、呼吸数・会話・酸素化・脈拍を再確認。改善しなければ速やかに報告。

咳・痰の増加

見る・聞く

量・粘り・色、出せるか、発熱、胸痛、呼吸苦、食事時のむせを確認。

何を反映するか

気道炎症、感染、誤嚥などの手がかり。肺気腫自体だけでは説明できず、色だけで細菌感染と決めない。

普段と比較

普段の痰と咳、呼吸状態、救済吸入の使用回数を比べる。

悪化を疑う変化

痰が出せない、息切れも増える、発熱・血痰、必要な酸素条件の変化。

再確認

排痰の可否と呼吸を再確認し、診察・検体採取の必要性を共有する。

傾眠・反応の低下

見る・聞く

普段の覚醒、受け答え、呼吸の深さ・回数、薬剤、酸素条件の変更を確認。

何を反映するか

換気低下や低酸素などの可能性。SpO₂はCO₂排出を示さない。

普段と比較

直前の意識、呼吸努力、過去の血液ガスと治療条件。

悪化を疑う変化

起こしにくい、呼吸が浅く弱い、チアノーゼや循環不良。

再確認

直ちに応援要請し気道・呼吸循環を継続評価。血液ガス・換気補助の準備を指示に沿って行う。

体重減少・食事での疲れ

見る・聞く

摂取量、食べる所要時間、息切れ・むせ、体重推移、筋力と活動量を確認。

何を反映するか

呼吸の負担と摂取不足が重なりうる。浮腫や別疾患による体重変化も分ける。

普段と比較

普段の食事量、歩行・起立の介助量、同条件の体重。

悪化を疑う変化

食べられない状態が続く、急な体重変化、活動低下、食事中の呼吸悪化。

再確認

食前の休息・少量に分ける方法を相談し、摂取と呼吸の反応を確認。栄養・リハビリ担当へつなぐ。

1｜呼吸を支え、安全を確保

活動を中止し転倒を防ぎ、本人が楽に呼吸できる姿勢を支える。呼吸・意識・循環をまとめて確認する。

2｜酸素と吸入の条件を確認

指示された目標・器具・流量・吸入薬と直近使用を確認。低酸素時にCO₂貯留を恐れて必要な酸素を一律に控えず、施設手順・個別指示に沿い調整と再評価を行う。

3｜増悪の原因を調べる準備

モニター、血液ガス・採血、喀痰採取、胸部画像などを指示に沿って準備。突然の左右差・胸痛、浮腫、出納も共有する。

4｜負担の少ない生活動作

清潔・食事・排泄を休憩と組み合わせる。回復後は安静の固定化を避け、活動範囲をチームで調整。介助量と呼吸の回復を記録する。

長時間作用性吸入抗コリン薬（LAMA）：維持治療

目的

気流閉塞を伴う場合に気道を広げ、息切れと活動への負担を減らす。

前に確認

処方・器具・操作能力・残量を確認。閉塞隅角緑内障、排尿障害、過敏症の既往、腎機能、併用吸入薬を照合。

中に観察

吸入手技と呼吸を確認。口渇・便秘・排尿困難、動悸を観察。眼痛・充血・霧視や吸入直後の呼吸悪化は速やかに共有。

反応・再評価

生活動作・息切れ・救済薬の使用を再評価。肺胞壁が元に戻ったと説明しない。

適応・注意

チオトロピウムは維持療法の例。閉塞隅角緑内障や前立腺肥大等による排尿障害では禁忌。腎機能低下にも注意。急性症状時に自己追加せず、指示された救済薬と対応計画を確認。

短時間作用型β₂刺激薬：症状時

目的

処方された症状時吸入で気管支を拡張する。

前に確認

前回使用、指示回数、脈拍・呼吸、併用薬を確認。

中に観察

呼吸改善と動悸・振戦・不整脈を観察。使用量増加や効きにくさを共有する。

反応・再評価

会話・呼吸数・息切れと脈拍を再確認し、改善不足なら診察につなぐ。

適応・注意

指示を超えて反復しない。維持吸入との役割を区別。低Kなどの評価は状態と指示に応じる。

酸素療法・換気補助

目的

適応のある低酸素や換気不全を改善する。

前に確認

普段の酸素、目標範囲、血液ガス、意識・呼吸仕事量を確認。

中に観察

器具・流量、SpO₂に加え意識・呼吸を観察。換気補助ではマスク、漏れ、皮膚、痰や嘔吐への対応を確認。

反応・再評価

酸素化だけでなく会話・覚醒・呼吸負担、必要時の血液ガスを再評価する。

適応・注意

在宅酸素は息切れだけで決めない。換気補助は適応判断と監視体制が必要。火気・喫煙を避ける。

呼吸リハビリ・栄養支援

目的

活動と筋力を保ち、日常動作の息切れを軽くする。

前に確認

安定性、運動の指示、酸素条件、体重と摂取量を確認。

中に観察

休憩・動作に合わせた呼吸法を支援し、胸痛・めまい・呼吸悪化時は中止して評価。

反応・再評価

同じ動作の息切れ、回復時間、食事量・活動量を比較する。

適応・注意

増悪時に無理な運動をしない。栄養は併存症・嚥下状態を含め個別化する。

肺容量を減らす治療：選択された重症例

目的

大きな嚢胞や過膨張した部分による負担を減らす。

前に確認

対象となる肺の分布、呼吸機能、併存症、手術・気管支鏡治療の計画を確認。

中に観察

処置後の急な胸痛・息切れ、酸素化、呼吸音、発熱・喀血を確認し直ちに共有。

反応・再評価

急性合併症と、その後の活動・息切れの改善を分けて評価する。

適応・注意

全例に行う治療ではない。術式・機器ごとの適応と術後手順は専門チームで確認する。

呼吸機能検査

気流閉塞や肺気量を評価する。

組み合わせ・推移：一秒量などは検査の実施状態も確認。CTの気腫所見や症状と合わせ、安定期の経時変化を見る。

胸部CT・胸部X線

気腫の分布、嚢胞、別の肺病変を評価する。

組み合わせ・推移：画像だけで息切れの重症度を決めない。急変時は気胸・肺炎などを臨床所見と合わせて調べる。

PaO₂

血液の酸素化を評価する。

組み合わせ・推移：低値は酸素化障害を示唆。採血時の酸素器具・流量と症状を併記し、治療前後を比較。

PaO₂の検査詳細

PaCO₂

肺からのCO₂排出を評価する。

組み合わせ・推移：高値は換気不足などを示唆。普段の値とpHを合わせ、急な変化かを確認する。SpO₂では代用できない。

PaCO₂の検査詳細

pH

酸塩基の状態を評価する。

組み合わせ・推移：PaCO₂上昇とpH低下は呼吸性アシドーシスを示唆するが、代謝性の要因もありうる。意識・呼吸と推移で判断。

pHの検査詳細

S｜変化

• いつから、どの動作で苦しくなったか。
• 現在の意識・呼吸・循環、胸痛。

B｜普段と治療

• 普段の活動・酸素条件、既往の換気不全、吸入の種類と使用、処置歴。

A｜比較と反応

• 直近と現在の呼吸数・SpO₂・脈拍、痰・体温・血液ガス。
• 休息や処方治療後の反応。

R｜依頼

• 診察、原因評価、酸素・吸入・換気補助の指示、再評価時期を確認したい。

悪化の連絡を決めておく

普段より苦しい、痰が増える、吸入が効きにくいときの連絡先を確認。会話困難や意識の変化では救急要請。

吸入は実際にやって確認

維持薬と症状時の薬を区別し、手技・残量・使用回数を一緒に確かめる。

生活を保つ工夫

禁煙や曝露回避を支援し、予防接種を相談。休憩を入れて活動し、食べにくさや体重変化を伝える。