CKD（慢性腎臓病）

腎障害の手がかり：蛋白尿

1. 糖尿病・糸球体疾患などで腎障害
2. 尿への蛋白漏出が続く場合がある
3. 自覚症状がなくてもリスク評価が必要

観察へ：尿の泡だけで判定せず尿検査の結果と持続を確認。腎機能が保たれていても受診・治療を途切れさせない。

腎機能の手がかり：eGFR低下

1. 腎臓の障害が持続する
2. 老廃物・水分・電解質の調節が低下
3. 進行すると浮腫・貧血などの合併症

観察へ：単回値より低下速度を確認。急な悪化は慢性の進行と決めず、AKIや薬剤・脱水・閉塞の重なりを評価。

初期は無症状

見る・聞く

直近と過去の尿蛋白・eGFR、受診間隔、家庭血圧、服薬・市販薬、生活上の困りごとを確認。

何を反映するか

自覚症状は腎障害の強さと一致しない。早期には検査と生活の変化が主な評価材料。

普段と比較

数か月以上の推移、治療開始前後、感染・食事不良の時期と比較。

悪化を疑う変化

急なCr上昇、尿量低下、血尿、新しい浮腫など。

再確認

次の検査・受診予定と相談目安を本人の言葉で確認。無症状だけを理由に自己中断していないか見る。

むくみ

見る・聞く

同条件の体重、下腿・仙骨の浮腫、血圧、尿量、飲食と点滴、息苦しさを確認。

何を反映するか

水・Na貯留や蛋白喪失などが関与しうる。心不全・肝疾患なども含めて考える。

普段と比較

普段の体重と連日の変化、塩分摂取、薬の変更と比較。

悪化を疑う変化

急な体重増加に安静時の息苦しさ、尿量低下、酸素条件増加が加わる。

再確認

指示治療後の呼吸・体重・血圧・検査を評価。体重低下時も食事低下や脱水を見分ける。

倦怠感

見る・聞く

同じ活動での疲れ、息切れ・動悸、顔色、食事量・体重、睡眠、出血徴候を確認。

何を反映するか

貧血、栄養状態、尿毒症などを考える。腎性貧血と決めず鉄欠乏・出血も評価する。

普段と比較

普段の活動量、Hb・鉄関連値、体重と食事の経過を比較。

悪化を疑う変化

日常動作が急にできない、胸痛・失神・強い呼吸苦、意識変化。

再確認

治療後の活動性と症状を追い、検査値改善だけで回復を判断しない。

立ちくらみ

見る・聞く

姿勢との関係、血圧・脈拍、口渇、尿量、飲食量、最近の降圧薬・利尿薬を確認。

何を反映するか

過度の降圧や体液不足などの可能性。低灌流からAKIが重なるリスクもある。

普段と比較

家庭血圧と診察時の値、服薬前後、普段の歩行・起立時症状を比較。

悪化を疑う変化

失神、持続する低血圧、尿量低下、転倒、意識の変化。

再確認

安全な姿勢で休み再測定。症状と体液・腎機能を共有し、処方と個別目標を再確認。

1 急性の変化を分ける

新しい呼吸苦や反応低下は先に安全確保・応援要請。Crの急な上昇を慢性経過だけで説明しない。

2 血圧・体液を同じ条件で追う

家庭血圧の測定方法と記録、体重・浮腫・尿量を確認。値だけでなく起立時症状を聞き、転倒を予防する。

3 薬と検査を照合

処方薬、市販の鎮痛薬、サプリ、Kを含む代替塩も確認。開始・変更後のCr/Kや症状を薬剤師・処方者へ共有。

4 生活に合う継続方法を探す

食事の実際、経済面、調理・服薬の負担を聞き、栄養士などと支援を調整。水分・蛋白・K制限を全員に一律に課さない。

5 次の確認までつなぐ

体調不良時の連絡、検査予定、個別の服薬指示を確認。進行例は治療選択の説明を受ける機会と本人の希望を共有する。

ACE阻害薬・ARB：降圧と腎保護

目的

適応に応じて血圧・蛋白尿を管理し、腎・心血管のリスクを減らす。

前に確認

個別の血圧目標、Cr/K、脱水、併用薬、妊娠の可能性などの禁忌を確認。

中に観察

ふらつき・低血圧、尿量、K/Cr推移。顔や舌の腫れ・呼吸苦は緊急評価。

反応・再評価

血圧だけでなく症状・尿蛋白・腎機能を再評価。過度の低下やAKI・高Kを疑う変化を共有。

適応・注意

糖尿病・蛋白尿・忍容性で選択が異なる。下記ARBは高血圧治療の代表例で、全CKDへの一律処方ではない。

SGLT2阻害薬

目的

適応のあるCKDで腎機能悪化や心不全などのリスクを抑える。糖尿病の有無だけでは選ばない。

前に確認

適応・腎機能・体液量、感染症状、食事摂取、手術予定、糖尿病薬・利尿薬の併用。

中に観察

口渇・多尿・血圧低下、排尿痛・発熱、性器・会陰部症状。悪心・腹痛・呼吸異常にも注意。

反応・再評価

血圧・体液・eGFRの推移を確認。開始早期の低下だけで中止を決めず、程度と経過、脱水・AKIを評価する。

適応・注意

血糖が高くなくてもケトアシドーシスはありうる。食べられない・嘔吐などの時は事前の個別指示に従い、継続可否を速やかに相談。

食事・活動・禁煙の支援

目的

血圧・代謝と栄養状態を整え、心血管リスクと生活機能低下を防ぐ。

前に確認

食事量・食習慣、体重と筋力、検査値、活動性、本人が続けられる方法。

中に観察

減塩等の実施状況と、食事量低下・体重減少・疲労。制限が生活を圧迫していないか確認。

反応・再評価

血圧・体液だけでなく筋力・栄養・生活の継続しやすさを評価し調整。

適応・注意

蛋白・K・水分の調整は病期、検査、栄養状態で異なる。自己流の過度な制限を避ける。

eGFR

腎臓の濾過能力の推定値。低下の程度と速度を追う。

組み合わせ・推移：筋肉量などで推定に限界がある。単回低値だけで慢性とせず、尿蛋白と持続、急性変化を確認。

eGFRの検査詳細

Cr

腎機能をみる指標で、上昇は排泄低下などを示唆する。

組み合わせ・推移：筋肉量・体液量にも影響される。治療開始後の変化を尿量・血圧・摂取と合わせ、AKIの重なりを考える。

Crの検査詳細

尿蛋白・尿アルブミン

腎障害と進行・心血管リスクを評価する材料。

組み合わせ・推移：発熱・運動などで一時的に変わる場合がある。採尿条件と持続、eGFRを合わせ、尿の泡だけで量を判断しない。

K

腎機能低下や薬剤で上昇し、利尿・摂取不足などで低下することもある。

組み合わせ・推移：薬・代替塩・便通・溶血と心電図を確認。異常の程度と変化速度を追い、症状なしでも共有。

Kの検査詳細

Hb

低下は貧血の手がかり。腎臓の造血を促す働きの低下が関与する。

組み合わせ・推移：鉄欠乏・出血・炎症も評価。活動時の症状と鉄関連検査を合わせ、腎性貧血と即断しない。

Hbの検査詳細

S：今回の変化

• いつから浮腫・息切れ・立ちくらみ・摂取量が変わったか。
• 現在の意識・呼吸・循環。

B：慢性経過と治療条件

• 原疾患、普段のeGFR・尿蛋白、心不全・糖尿病。
• 降圧薬・SGLT2阻害薬、酸素・輸液、直近の感染・食事不良。

A：前回との差

• 家庭血圧・体重・尿量、Cr/K/Hbの直近と現在。
• 安全確保、指示された対応と反応。

R：確認したい対応

• 受診・採血の時期、AKIの評価、服薬と飲食の個別指示、次の観察と再検査。

症状がなくても記録と受診を続ける

尿検査と血液検査は別の情報を教えてくれる。検査の推移と血圧・体重を一緒に確認する。

体調不良時の相談を決めておく

食べられない、嘔吐・下痢、発熱時は薬の扱いを確認する。処方薬・市販薬・サプリをまとめて伝える。

続けられる生活調整にする

食事は過度に減らさず、制限の種類と目的を相談。強い息苦しさ・意識の変化は次の予約を待たず助けを求める。