慢性腎不全

排泄・調節の低下：体液と老廃物

1. 働く腎組織が減る
2. 体液・電解質・酸塩基の調節が不足
3. 浮腫、尿毒症症状、高Kなど

観察へ：体重と尿量、食事量、意識、呼吸を一緒に追う。尿が出ていても老廃物を十分に排泄できるとは限らない。

内分泌の低下：造血への影響

1. 腎臓で作られるEPOが不足
2. 赤血球の産生が低下
3. 貧血・活動時の疲労

観察へ：Hbと活動性を比較。鉄欠乏・出血・炎症などの併存原因を確認し、腎不全だけで貧血の原因を決めない。

むくみ・息切れ

見る・聞く

透析等の治療日との関係、体重、尿量、浮腫、呼吸数・会話・体位・SpO₂と酸素条件を確認。

何を反映するか

排泄不足や心不全に伴う体液過剰の手がかり。体重には筋肉・栄養の変化も含まれる。

普段と比較

前回治療前後の体重と個別目標、飲食・点滴、1日の自尿量を比較。

悪化を疑う変化

安静時呼吸苦、横になれない、急な酸素必要量増加、循環不良。

再確認

除水・指示治療後の呼吸、血圧、ふらつきを確認。体重目標到達だけで安全と判断しない。

食欲低下・悪心

見る・聞く

食事量、味の変化、嘔吐、体重・筋力、便通、治療の実施状況を確認。

何を反映するか

尿毒症、薬剤、便秘などが関与する。制限の負担による低栄養も考える。

普段と比較

いつもの食事と治療前後の症状、体液変化を含む体重推移を比較。

悪化を疑う変化

摂取できない状態が続く、意識変化、強い全身倦怠感、出血徴候。

再確認

原因への対応後に摂取と苦痛を再確認。栄養支援と治療条件の見直しをチームに相談。

動悸・脱力

見る・聞く

脈拍・心電図、胸痛、失神、筋力、最新のK/Hbと治療間隔を確認。

何を反映するか

電解質異常・貧血・循環変動が関与しうる。K異常は症状が目立たない場合もある。

普段と比較

普段の症状、治療前後、食事・薬とKの推移を比較。

悪化を疑う変化

失神、持続する胸痛、脈の乱れに血圧低下、強い筋力低下。

再確認

処置後の心電図とK、循環を再評価。症状が消えても再上昇や治療後の低値を確認。

かゆみ

見る・聞く

乾燥、掻破傷、範囲、睡眠への影響、発疹と薬変更の関係を確認。

何を反映するか

腎機能低下に伴うかゆみには複数の要因がある。Pの値だけで原因を決めない。

普段と比較

保湿や治療前後、夜間の症状、睡眠と生活への影響を比較。

悪化を疑う変化

皮膚の感染徴候、急な広範囲の発疹、粘膜症状や呼吸苦。

再確認

皮膚ケア後の苦痛・掻破と睡眠を確認。改善しない場合は治療を相談する。

意識の変化

見る・聞く

普段の会話・覚醒との差、呼吸・循環、発熱、低血糖の可能性、直近の薬と透析経過を確認。

何を反映するか

尿毒症、電解質異常、感染、薬剤蓄積、治療関連の変化などを考える。

普段と比較

症状の発症と透析・投薬の前後、前回の検査・意識と比較。

悪化を疑う変化

急な反応低下、痙攣、新しい麻痺、強い頭痛。

再確認

緊急評価につなぎ、気道・呼吸と反応を継続観察。尿毒症だけと断定しない。

1 治療条件と急変を把握

血液透析・PD・移植後・保存的腎臓療法のどの状態か確認。急な意識・呼吸・循環の変化は慢性症状と区別して対応。

2 体液と栄養を一緒に評価

体重・入出量・自尿量・食事を記録。体液で体重減少が隠れていないか見て、飲水や栄養の個別計画を確認。

3 アクセスと感染を確認

血液透析ではシャントの振動・音・皮膚・出血を確認。PDでは出口部、排液・腹痛を確認し、異常を速やかに共有。

4 投薬と検査の時刻を合わせる

透析での除去や腎機能に応じた薬の調整を薬剤師と確認。治療前後どちらの採血か、内服・注射の時刻を記録。

5 生活と意思決定を支える

除水後のふらつき・転倒、皮膚損傷、低栄養を予防。通院・自己管理の困難と本人の希望を聞き、支援と治療計画を見直す。

血液透析

目的

血液を体外の装置へ通し、老廃物・余分な水分や電解質を調節する。

前に確認

体重と目標、血圧・呼吸、K、アクセス、出血・感染、前回の反応と服薬時刻。

中に観察

低血圧、筋痙攣、胸痛・不整脈、意識、回路・穿刺部と出血、除水の進み方。

反応・再評価

呼吸・体液・検査の改善と、立位でのふらつき、止血状態を確認。

適応・注意

除水目標や処方は個別に設定。シャント側の圧迫を避け、急な振動消失・出血は速やかに評価。

腹膜透析（PD）

目的

腹膜を介して透析液へ老廃物・水分を移し、排液で除去する。

前に確認

透析液と指示、接続手順、出口部、排液・体重・自尿量、自己管理を支える環境。

中に観察

注排液量・流れ、排液の混濁、腹痛・発熱、出口部、腹部膨満と呼吸。

反応・再評価

除水・体重・症状と検査を追う。混濁・腹痛時は排液の扱いを手順に従い、早急に治療チームへ連絡。

適応・注意

腹膜炎・出口部感染・漏れなどを評価。接続操作の清潔と本人・支援者の手技確認が重要。

ループ利尿薬

目的

残存する尿排泄を利用し、適応がある体液過剰を調整する。

前に確認

1日の自尿量、血圧・体重、Na/K、服薬と透析・飲水の条件、無尿などの禁忌。

中に観察

尿量、浮腫・呼吸、脱水・低血圧、筋力低下や動悸、聴力変化。

反応・再評価

体液過剰の軽減と循環・電解質を合わせる。尿が増えても透析が不要になったとは判断しない。

適応・注意

無尿では使用できない製剤があり、病態と添文を確認。自己判断で増量しない。

鉄補充：静注鉄剤

目的

不足する鉄を補い、赤血球を作る材料を確保する。腎機能低下だけを理由に投与しない。

前に確認

Hb・フェリチン・TSAT、出血と炎症、肝機能・過敏症歴、経口鉄剤が困難な理由を確認。含糖酸化鉄では投与前のPと必要鉄量・投与速度の指示も照合する。

中に観察

呼吸苦・血圧低下・胸部不快感は投与を止めて応援要請。穿刺部の痛み・腫れは漏出を疑い投与を止め、製剤別手順で対応する。

反応・再評価

Hb・活動性と鉄指標の推移を確認。含糖酸化鉄ではPを定期的に追い、骨・関節の痛みを共有する。効果不足を漫然と追加投与せず原因評価へつなぐ。

適応・注意

経口・静注は治療状況と内服の可否・反応で選ぶ。代表例の含糖酸化鉄は経口投与が困難・不適当な鉄欠乏性貧血に使用。鉄欠乏がない場合や重篤な肝障害等は禁忌。腎機能悪化にも注意する。

ESA：赤血球造血刺激因子製剤

目的

赤血球を作る働きを刺激し、腎性貧血を改善する。

前に確認

Hb・鉄関連値、出血・炎症、血圧・血栓歴、最終投与と注射経路を確認。治療法と個別のHb目標を照合する。

中に観察

注射後の皮膚・呼吸・血圧、Hbの上昇速度、シャントの振動・音を確認。胸痛・急な神経症状・呼吸苦は直ちに共有する。

反応・再評価

疲労・活動性とHbの推移を比較。反応不良や悪化は鉄不足・出血等の原因評価へつなぎ、休薬後も検査計画を確認する。

適応・注意

代表例はダルベポエチン。持続作用があり、Hbを正常値まで一律に上げない。増減・休薬は指示を確認し、腎性貧血以外の投与条件を流用しない。

HIF-PH阻害薬

目的

体の低酸素への応答経路を介し、造血を促して腎性貧血を改善する内服薬。

前に確認

血栓の既往、Hb・鉄の状態、血圧、肝機能、妊娠の可能性、併用薬と前の貧血治療を確認。服薬日・最終服用を照合する。

中に観察

胸痛・急な息切れ・神経症状・シャント異常は直ちに共有。血圧・Hbと甲状腺機能の検査計画を確認し、疲労の変化を貧血だけと決めない。

反応・再評価

Hbの上がり方と活動性、有害事象を再評価。飲み忘れや併用薬の吸収への影響も確認し、効果不足を自己判断の増量で補わない。

適応・注意

代表例はロキサデュスタット。服用間隔、禁忌・併用薬の条件は製剤別に確認する。毎日服用やESAとの自己判断の併用・切替えをしない。

リン吸着薬

目的

食事から吸収されるリンを減らし、高リン血症を改善する。

前に確認

P・Ca・PTHの推移、食事量と服用時刻、便通、消化管疾患・手術歴、併用薬を確認。PTHは骨・ミネラル調節に関わる副甲状腺ホルモン。

中に観察

便秘、腹痛・膨満、悪心・嘔吐と摂取量を観察。持続する腹痛・嘔吐、吐血・下血は直ちに共有し、投与継続の判断を求める。

反応・再評価

採血と透析の条件をそろえてPの変化を比較。Ca・PTH、食事量と服薬の負担も合わせ、低値を薬効だけでなく摂取不足からも評価する。

適応・注意

代表例は炭酸ランタンの顆粒剤。食直後の指示と併用薬との間隔を照合する。製剤で注意点が異なり、Ca・鉄の状態や消化器症状等で選ぶ。自己判断の食事制限や増減を避ける。

保存的腎臓療法

目的

透析・移植を行わない選択でも、症状緩和と生活の質を支える医療・ケアを続ける。

前に確認

本人の価値観、理解、意思決定支援の必要性、苦痛、家族・生活上の支援。

中に観察

呼吸苦、悪心、かゆみ、痛み、不安、摂取と介護負担、薬の蓄積による有害事象。

反応・再評価

本人が大切にする生活と苦痛の変化を確認し、支援と治療目標を見直す。

適応・注意

治療の放棄ではない。状態・希望の変化を聞き、透析・移植を含む選択肢について繰り返し話し合う。

腎移植

目的

移植腎の機能で排泄・調節を補う。移植後も継続した管理が必要。

前に確認

適応評価、感染・予防接種、服薬管理、生活支援と手術の説明内容を確認。

中に観察

術後の尿量・Cr、体液・血圧、創部、感染徴候、免疫抑制薬の投与と副作用。

反応・再評価

移植腎機能、薬物濃度などの検査と症状を継続確認。自己中断を防ぐ方法を相談。

適応・注意

適応は専門チームが判断。発熱や尿量・腎機能変化は拒絶反応だけと決めず、感染・閉塞・薬剤等も評価する。

Cr

老廃物の蓄積と経過をみる指標。

組み合わせ・推移：透析前後、筋肉量・体液で変わる。値だけで開始・継続の必要性を決めず、症状・K・体液と合わせる。

Crの検査詳細

BUN

尿素の蓄積と透析による除去をみる材料。

組み合わせ・推移：食事や異化、消化管出血でも変わる。透析前後の採血条件をそろえ、低値を栄養低下から切り離して評価しない。

BUNの検査詳細

K

排泄低下で上昇しうるが、透析後や摂取不足では低下することもある。

組み合わせ・推移：採血時点と治療条件、心電図、薬、食事を併記。無症状でも異常値は共有し再上昇を追う。

Kの検査詳細

Hb

貧血の程度と治療反応をみる。

組み合わせ・推移：鉄関連検査、出血・炎症、体液量と合わせる。急な変化は採血条件や他の原因も確認。

Hbの検査詳細

フェリチン

体内に貯蔵された鉄を評価する手がかり。低値では鉄不足を考える。

組み合わせ・推移：Hb・TSAT、出血・炎症と治療経過を合わせる。補充中は鉄の過剰にも注意し、単回値だけで追加投与を決めない。

フェリチンの検査詳細

TSAT

鉄を運ぶ蛋白がどの程度鉄と結合しているかを示す割合。血清鉄÷総鉄結合能×100で求め、低値は利用できる鉄の不足を考える。

組み合わせ・推移：血清鉄・総鉄結合能の詳細へ接続。フェリチン・Hbと鉄剤、ESA、HIF-PH阻害薬の経過を合わせる。採血と鉄投与の時刻を記録し、値の変化を比較する。

Feの検査詳細

TIBCの検査詳細

Ca

骨・ミネラル代謝の評価に用いる。腎機能低下で調節が変化し、薬の影響でも高低が変わる。

組み合わせ・推移：総Caはアルブミンの影響を受ける。P・PTH、症状、薬剤と推移を合わせ、単回値だけで骨の状態を決めない。

Caの検査詳細

P

腎機能低下で排泄されにくくなり、上昇しうる。

組み合わせ・推移：食事・リン吸着薬・透析と合わせて推移を追う。摂取不足等で低下する場合もあり、かゆみや骨痛だけで値を推測しない。

Pの検査詳細

HCO₃⁻

低下は酸の排泄不足等による代謝性の酸性化を示唆する。

組み合わせ・推移：pH・呼吸、Kと治療前後を合わせる。補正治療の反応とNa・体液への影響も見る。

HCO₃⁻の検査詳細

アルブミン

低値は炎症・蛋白喪失・栄養状態などの影響を考える。

組み合わせ・推移：水分量でも変わる。食事、体重・筋力、炎症、PDでの蛋白喪失などを合わせて評価。

アルブミンの検査詳細

S：新しい苦痛と経過

• 息苦しさ、食べられない、意識変化、排液異常などの始まり。
• 現在の意識・呼吸・循環。

B：治療と残る腎機能

• 治療方法・最終実施・次回予定、自尿量、アクセス、個別の体重目標。
• 酸素・輸液・薬と本人の治療希望。

A：治療前後の比較

• 体重・入出量、血圧・K/Hbの直近と現在、排液・アクセスの所見。
• 実施した安全確保やケアへの反応。

R：確認すべき治療・支援

• 診察・緊急治療、採血や透析条件、感染評価、症状緩和と生活支援の見直し、再評価時点。

変化を早めに知らせる

強い息苦しさ、意識の変化、止まらない出血はすぐ助けを求める。腹膜透析で出した液の濁りや腹痛、血液透析のシャント（血液を取り出すための血管）の変化も早めに連絡する。

食事と薬を治療に合わせる

飲水・食事・薬の時刻は治療方法や残る腎機能で変わる。自己流の制限や中断をせず、続けにくい理由を相談する。

選び直す相談もできる

仕事、家での生活、通院、苦痛など大切にしたいことを伝える。本人の希望と状態に合わせ、治療・支援を繰り返し話し合う。