肺水腫

心原性：肺毛細血管の圧が上がる

1. 左心系の収縮・拡張障害や弁の異常など
2. 肺静脈・毛細血管の圧が上昇する
3. 水分が間質・肺胞へ移り、急な息切れ・低酸素

観察へ：血圧、胸痛・不整脈、心エコー、出納を確認。EF低下や体重増加が目立たなくても起こる。

非心原性：血管と肺胞の壁が傷む

1. 肺炎・誤嚥・敗血症などによる肺の傷害
2. 血管・肺胞のバリアが傷み、水分が漏れやすくなる
3. 肺胞に液体がたまり、ガス交換と肺の膨らみが悪化

観察へ：感染・誤嚥・処置との時間関係、呼吸努力、循環を確認。低血圧を伴う場合もあり、利尿だけで解決しない。

急な息苦しさ

見る・聞く

始まった時点、呼吸数・深さ・努力、会話、体位、SpO₂と酸素機器・流量を確認。

何を反映するか

肺胞の水分で酸素化が妨げられ、呼吸の負担が増している可能性。

普段と比較

直前の呼吸、必要な酸素量、横になれるか、処置・輸液前後。

悪化を疑う変化

会話困難、努力増加、酸素を増やしても低下、呼吸の疲弊。

再確認

体位・酸素・換気補助後の呼吸努力と意識、血圧。

痰・湿性ラ音

見る・聞く

痰の量・色・泡、喀出できるか、肺音の分布と左右差を確認。

何を反映するか

気道・肺胞内の液体を示唆するが、肺炎などでも変わる。

普段と比較

以前の肺音、痰と呼吸状態、吸引や体位変更の前後。

悪化を疑う変化

分泌物を出せない、気道音が増え意識が低下、血性痰が増加。

再確認

気道の開通と酸素化。ピンク色泡沫痰がなくても肺水腫を除外しない。

血圧変化・冷感

見る・聞く

血圧の推移、実際の脈と心電図、皮膚温・冷汗、胸痛を確認。

何を反映するか

高血圧を伴う肺うっ血と、低拍出・ショックでは治療が異なる。

普段と比較

普段の血圧、直近の不整脈、陽圧換気・薬剤の開始前後。

悪化を疑う変化

胸痛、失神、低血圧と冷感、危険な不整脈。

再確認

換気や血管拡張・利尿の後に循環が悪化していないか。

意識変化・疲弊

見る・聞く

応答、落ち着き、眠気、呼吸の強さ、気道を守れるかを確認。

何を反映するか

低酸素、CO₂貯留、低灌流などの可能性。落ち着いたように見えて疲弊の場合もある。

普段と比較

普段の意識、呼吸数だけでなく努力の変化、血液ガス。

悪化を疑う変化

反応低下、呼吸が弱くなる、マスクを維持できない。

再確認

直ちに応援を呼び、気道・換気支援の変更を相談。

浮腫・尿量の変化

見る・聞く

体重、浮腫、点滴・飲水・尿量、利尿薬投与時刻を確認。

何を反映するか

体液貯留の程度と腎灌流を評価する材料。急な肺水腫では体液の再分布も関係。

普段と比較

時間ごとの出納、普段の体重、腎機能と電解質。

悪化を疑う変化

乏尿と低灌流、または利尿後のふらつき・低血圧。

再確認

呼吸が改善したか、過剰な除水や腎機能変化がないか。

1｜活動を止め体位を支える

上体を起こすなど呼吸が楽な姿勢へ。低血圧・意識低下時は循環と気道保護も考え、転落を防ぐ。

2｜呼吸と循環を並行評価

呼吸努力、会話、意識、血圧・脈を確認し、酸素は目標と指示・施設手順で調整。値の確認で応援要請を遅らせない。

3｜換気支援に備える

マスク、吸引、モニター、静脈路、挿管物品を準備。NPPV中は嘔吐・喀出困難・疲弊を見逃さない。

4｜原因の手がかりを伝える

胸痛、不整脈、感染・誤嚥、輸液・輸血・抜管等との時間関係を整理。疑う原因を一つに固定しない。

5｜採血と出納をつなぐ

指示の血液ガス・採血を酸素条件とともに記録。輸液の内容・速度、尿量、体重を照合し、一律の補液・利尿を避ける。

6｜治療直後を再評価

呼吸の改善と血圧・意識・尿量を同時に確認。不成功時の次の支援を相談し、検査・移動中も監視を続ける。

酸素・NPPV

目的

酸素化を支え、適応例では陽圧で呼吸負担を減らす。

前に確認

意識、嘔吐・分泌物、気道保護、血圧、自発呼吸、機器と目標を確認。

中に観察

リーク、同調、皮膚、呼吸努力、意識、低血圧を観察。

反応・再評価

SpO₂だけでなく会話・呼吸努力・血液ガスが改善するか。

適応・注意

心原性肺水腫では適応を評価。重い意識障害や不安定な循環、進行する疲弊ではNPPVに固執せず気道確保を相談。

挿管・人工呼吸管理

目的

非侵襲的支援で維持できない呼吸を支える。

前に確認

気道確保の準備、循環、誤嚥リスク、鎮静薬等の指示を確認。

中に観察

回路・気道、換気量・圧・同調、血圧、急な左右差や気胸を疑う変化を監視。

反応・再評価

ガス交換と呼吸負担、循環が改善するか。

適応・注意

肺傷害に配慮した換気をチームで設定。ARDSでは重症度に応じ腹臥位等も検討するが、体位手順・禁忌を確認する。

ループ利尿薬

目的

体液貯留・うっ血のある適応例で肺への負担を減らす。

前に確認

血圧・灌流、出納、腎機能、K・Na、直前の投与と反応を確認。

中に観察

尿量、呼吸、低血圧、脱水・電解質異常を追う。

反応・再評価

尿量増加に加え、呼吸が改善し循環が保たれているか。

適応・注意

肺水腫のすべてに一律投与しない。血管内の不足やショックがある場合は循環評価を優先して調整。

血管拡張薬

目的

適応のある心原性肺水腫で心臓の負荷と充満圧を下げる。

前に確認

血圧、低灌流、重い弁狭窄などの背景、併用薬・禁忌を確認。

中に観察

血圧低下、めまい、頭痛、意識・末梢循環の変化を追う。

反応・再評価

呼吸苦の軽減と循環が両立するか。

適応・注意

血圧と原因により選択。低血圧例へ同じ治療を当てはめない。薬剤ごとの相互作用と投与指示を照合。

原因治療と体液管理

目的

心筋虚血・弁異常・感染・誤嚥等への介入で肺傷害の原因を減らす。

前に確認

病歴、画像・心エコー、培養等の採取計画、循環状態を確認。

中に観察

原因治療への反応、血圧・尿量・出納、臓器障害の推移を観察。

反応・再評価

酸素需要、循環、炎症などを合わせて評価。

適応・注意

非心原性でも原因により治療が異なる。抗菌薬・ステロイドを肺水腫という名前だけで一律に選択しない。

PaO₂

酸素化の評価。低値はガス交換の障害を示す。

組み合わせ・推移：酸素濃度・機器・換気条件とセットで比較。数値だけで呼吸疲弊を見落とさない。

PaO₂の検査詳細

PaCO₂

換気状態の評価。

組み合わせ・推移：初期に低値でも疲弊すると上昇しうる。意識・呼吸努力・pHと経時的に確認。

PaCO₂の検査詳細

pH

酸塩基の偏りを確認。

組み合わせ・推移：PaCO₂、循環、乳酸などと合わせ原因を評価し、換気・循環介入後を比較。

pHの検査詳細

BNP

心負荷の手がかり。

組み合わせ・推移：高値だけで心原性と断定しない。腎機能・背景疾患、心エコー・所見を合わせる。

BNPの検査詳細

クレアチニン

腎機能と体液管理への影響を評価。

組み合わせ・推移：低灌流・うっ血・治療で変動。尿量と出納を合わせ、単独で補液や利尿を決めない。

クレアチニンの検査詳細

K

利尿や腎機能変化に伴う電解質異常を確認。

組み合わせ・推移：低値・高値とも不整脈に注意し、心電図と薬剤・再検値を照合。

Kの検査詳細

胸部画像・肺超音波・心エコー

肺内の陰影・水分と心臓の機能や弁を評価。

組み合わせ・推移：画像だけで原因を固定せず経過と循環所見を統合。画像の改善と症状の改善の時点は一致しないことがある。

S｜変化と緊急度

• 息苦しさの始まり、増悪速度、現在の意識・呼吸・循環。

B｜原因と条件

• 心疾患・感染・誤嚥、直近の処置、輸液・輸血・薬剤、酸素機器と条件。

A｜前後を比較

• 呼吸数、SpO₂、血圧、脈、肺音、出納・尿量の推移と、実施した支援への反応。

R｜必要な対応

• 診察・気道支援の緊急度、酸素・換気や薬剤の調整、再採血と再評価の時点。

息苦しさは早く伝える

横になると苦しい、急に呼吸が悪化した、眠気・胸痛が出たらすぐに知らせてもらう。

治療の目的を短く伝える

酸素やマスクは呼吸を助けるため。苦痛・漏れ・吐き気は我慢せず伝え、自己判断で外さない。

原因に合う再発予防

心不全なら服薬・体重・飲水の個別計画、誤嚥なら食事と飲み込みの支援など、今回の原因に合わせる。全員に一律の飲水制限を指示しない。