永遠の新人看護師備忘録

内分泌・代謝 救急

DKA/糖尿病性ケトアシドーシス

DKA/糖尿病性ケトアシドーシスとは、インスリン作用の強い不足によりケトン体が増え、血液が酸性に傾く緊急の代謝失調。

主な症状
嘔吐 腹痛 深い呼吸 脱水
代表的な薬
速効型インスリン 電解質製剤
検査値UP
血糖 ケトン体 アニオンギャップ
検査値DOWN
HCO3- K
  • 検査値は代表的な変化。
  • 全例に共通する診断基準ではなく、病期・治療・併存症で変わる。
ページ内の目次

病型と病態のつながり

インスリン不足からケトアシドーシスへ

インスリン不足からケトアシドーシスへの病態と観察インスリン作用の強い不足糖を使いにくい脂肪を分解ケトン体が増える代謝性アシドーシス嘔吐・腹痛・深い呼吸・意識を確認
  1. インスリン作用が強く不足する
  2. 脂肪分解とケトン産生が進む
  3. 代謝性アシドーシスとなり呼吸・意識へ影響する
観察へ
  • 悪心・嘔吐
  • 腹痛
  • 深い呼吸
  • 呼気
  • 意識を確認
  • 血中ケトンとpH・HCO3-を組み合わせる。

高血糖と浸透圧利尿による脱水

高血糖と浸透圧利尿による脱水の病態と観察高血糖 → 浸透圧利尿血液中の糖↑水分も尿へ脱水循環血液量↓頻脈・血圧低下・腎灌流低下輸液反応・尿量・呼吸を続けて比較
  1. 高血糖で尿中へ糖が排泄される
  2. 水分・Na・Kなども失われる
  3. 脱水と循環血液量低下が進む
観察へ
  • 血圧・脈拍
  • 末梢循環
  • 口腔乾燥
  • 体重
  • 尿量を確認
  • 心腎疾患では輸液過剰にも注意。

治療中のK変動

治療中のK変動の病態と観察治療前後で血清Kが動く治療前総Kは不足しうる輸液・インスリン後血清Kが低下しうる値・尿量・腎機能で補充条件を判断心電図と再採血、ポンプ条件を照合
  1. 体内総Kは尿などへ失われうる
  2. インスリンとアシドーシス改善でKが細胞内へ移る
  3. 血清K低下から不整脈・筋力低下の危険がある
観察へ
  • 治療前後のK
  • 尿量
  • 腎機能
  • 心電図
  • 補充液とポンプ条件を照合する
  • 成人の学習用模式図。
  • 血糖が目立たない正常血糖DKAもあり、血糖だけでは除外しない。
  • 具体的な速度・補充量は年齢
  • 循環
  • 心腎機能
  • K
  • 施設手順で調整する

急性期

  • 急性期は生命を脅かす代謝失調として、循環・呼吸・意識を安定させながらケトン消失まで治療を続ける。

輸液と循環

  • 脱水を補うが
  • 年齢・心腎機能・尿量・呼吸を見て速度を調整し
  • 過剰と浸透圧の急変を避ける

インスリンと糖

  • 速効型インスリン持続投与でケトン産生を抑える。
  • 血糖が下がってもケトーシスが残る間はブドウ糖併用を含め継続条件を確認する。

Kと再採血

  • 治療で血清Kが低下しうるため
  • 値・尿量・腎機能に応じて開始条件と補充を調整し
  • 心電図と再採血を追う

誘因の治療

  • 感染
  • 心血管疾患
  • インスリン中断・機器不具合
  • SGLT2阻害薬
  • 飲酒などを並行して評価する

慢性期・回復後

  • DKA自体は急性病態だが、回復後は再発を防ぐために誘因と日常の治療手順を具体化する。

再発原因を振り返る

  • 病型
  • 感染
  • 食事不良
  • 薬剤
  • インスリン不足
  • ポンプ・物品・費用・理解の問題を責めずに確認する

シックデイ計画

  • 基礎インスリン
  • 血糖・ケトン測定
  • 水分・糖質
  • 連絡・受診条件を本人用の書面にする

退院前の実演

  • 製剤・単位・注射
  • ポンプ不具合時の代替
  • ケトン測定と緊急連絡を本人・支援者が実演する

症状から観察・再確認へ

嘔吐・腹痛・食べられない

見る・聞く
  • 回数・内容
  • 摂取・飲水
  • 血糖
  • 血中ケトン
  • 最終インスリンを確認
何を反映するか
  • ケトーシスと脱水の進行、誘因疾患の手がかり。
普段と比較
  • 普段のシックデイ対応、感染・飲酒・薬変更。
悪化を疑う変化
  • 嘔吐持続
  • 循環不良
  • 反応低下
再確認
  • 輸液・インスリン後の症状
  • 出納
  • ケトン・酸塩基を再評価

深く大きい呼吸・息苦しさ

見る・聞く
  • 呼吸数・深さ
  • SpO2
  • 意識
  • 血液ガス
  • 胸部症状を確認
何を反映するか
  • 代謝性アシドーシスへの呼吸性代償の可能性。
普段と比較
  • 治療前のpH・HCO3-、既存の呼吸器疾患。
悪化を疑う変化
  • 呼吸疲労
  • 低酸素
  • 意識低下
再確認
  • 酸塩基改善と呼吸の変化を追い、別の呼吸疾患も除外する。

口渇・多尿・頻脈・血圧低下

見る・聞く
  • 口腔
  • 皮膚
  • 体重
  • 出納
  • 尿量
  • 末梢循環
  • 起立時症状を確認
何を反映するか
  • 浸透圧利尿による脱水と循環血液量低下。
普段と比較
  • 普段の体重
  • 飲水
  • 心腎機能
  • 利尿薬
悪化を疑う変化
  • 乏尿
  • 末梢冷感
  • ショック徴候
再確認
  • 輸液反応と呼吸・浮腫を同時に見て過不足を調整する。

筋力低下・不整脈

見る・聞く
  • K
  • 心電図
  • 脈拍
  • 筋力
  • 尿量
  • 腎機能
  • 補充条件を確認
何を反映するか
  • 治療に伴うK低下または腎機能によるK異常の可能性。
普段と比較
  • 治療開始前と直近値、採血条件。
悪化を疑う変化
  • 致死性不整脈、著しい筋力・呼吸筋低下。
再確認
  • 指示された間隔で再採血し、インスリンとK補充条件を再照合する。

看護判断：変化の緊急度

回復後の継続観察

  • 意識・循環が安定し
  • ケトーシスとアシドーシスが解消し
  • 皮下インスリン・摂取へ安全に移行できる
次の行動
  • 再発誘因
  • 注射・機器
  • シックデイ計画を確認し
  • 移行後も血糖・Kを追う

早めに共有

  • 血糖は低下したがケトン・アニオンギャップが残る
  • 尿量低下
  • K変動
  • 嘔吐持続
次の行動
  • 治療を血糖値だけで終了せず、輸液・糖・インスリン・K条件を再確認する。

直ちに応援要請

  • 意識低下
  • ショック
  • 呼吸疲労
  • 致死性不整脈
  • 急な頭痛・嘔吐・神経変化
次の行動
  • ABCと急変対応。
  • 治療関連の低血糖・低K
  • 脳浮腫
  • 輸液過剰なども含め緊急再評価する
  • 緊急度の目安。
  • 施設の急変対応基準・個別指示を優先し、数値だけで経過観察を決めない。

看護行動：優先順位

1｜ABCとモニター

  • 意識・呼吸・循環
  • 心電図
  • SpO2
  • 血圧を確認し
  • 静脈路・採血を準備

2｜輸液前後を比較

  • 体重
  • 尿量
  • 末梢循環
  • 心腎機能
  • 呼吸を記録し
  • 指示速度と反応を照合

3｜インスリンとKをセットで確認

  • 血糖だけでなくK・尿量・腎機能、ポンプ濃度・単位・速度をダブルチェック。

4｜ケトーシス消失を追う

  • 血糖低下後もケトン・pH・HCO3-・アニオンギャップを追い、終了条件を確認。

5｜誘因と再発予防

  • 感染
  • 薬剤
  • インスリン中断・機器
  • 生活上の障壁を確認し
  • 退院計画へつなぐ

治療前・中・後の看護

  • 治療の基本：循環を見ながら輸液、速効型インスリンを持続投与、尿量・K・腎機能で補充を調整。

輸液・電解質補充

目的
  • 循環血液量と水分・電解質欠乏を補う。
前に確認
  • 脱水
  • 血圧
  • 尿量
  • Na・K
  • 心腎機能
  • 体重を確認
中に観察
  • 循環反応
  • 尿量
  • 呼吸・肺うっ血
  • Na・浸透圧・Kの推移を観察
反応・再評価
  • 循環と尿量が改善し、急な浸透圧変化や過剰負荷がないか再評価。
適応・注意
  • 速度・種類・補充量は年齢
  • 循環
  • 補正Na
  • 心腎機能
  • 施設手順で個別化

速効型インスリン持続静注

目的
  • ケトン産生を抑え、アシドーシスを改善する。
前に確認
  • K
  • 尿量
  • 腎機能
  • 血糖
  • 濃度・単位・ポンプ設定を確認
中に観察
  • 血糖低下速度
  • 低血糖
  • K低下
  • ケトン・酸塩基を観察
反応・再評価
  • 血糖だけでなくケトーシス・アシドーシス解消を確認。
適応・注意
  • Kが低い時は開始条件に注意。
  • 施設プロトコルと個別指示を優先する。
ヒューマリンR注100単位/mLの詳細を開く

ブドウ糖併用

目的
  • 血糖低下後も低血糖を避けながらインスリンを継続し、ケトーシス改善を進める。
前に確認
  • 血糖
  • ケトン・酸塩基
  • Na・K
  • 輸液内容を確認
中に観察
  • 低血糖
  • Na・浸透圧
  • 出納を観察
反応・再評価
  • ケトーシス解消まで安全にインスリンを継続できたか評価。
適応・注意
  • 開始濃度・速度は血糖低下と代謝改善に合わせ、指示で調整する。
5％ブドウ糖注射液の詳細を開く

誘因治療と皮下注射への移行

目的
  • 感染などの誘因を治療し、再発なく日常治療へ戻す。
前に確認
  • 培養・感染所見
  • 心血管症状
  • 薬剤
  • 摂取
  • 普段のインスリンを確認
中に観察
  • 誘因の反応と、持続静注から皮下注射への重なり・摂取を確認。
反応・再評価
  • 血糖と代謝が安定し、本人が再発予防を説明・実演できるか評価。
適応・注意
  • 感染が疑われても抗菌薬を一律に使わず、原因評価に基づく。

検査の意味と読み方

血糖

  • 高血糖と治療反応を追う。
組み合わせ・推移
  • 正常に近い値でもDKAを除外せず、ケトン・酸塩基と合わせる。

血糖の検査詳細

K

  • 治療開始条件と補充、心筋・筋への影響を評価。
組み合わせ・推移
  • 治療前値だけで体内総量を判断せず、尿量・腎機能・心電図と反復確認。

Kの検査詳細

報告：SBARで情報をそろえる

S｜緊急所見

  • 意識・呼吸・循環、血糖、ケトン、pH・HCO3-、嘔吐・腹痛。

B｜誘因と治療歴

  • 病型、最終インスリン、ポンプ、SGLT2阻害薬、感染・飲酒・摂取、心腎疾患。

A｜治療反応

  • 輸液量と尿量、血糖低下、K・Na、ケトン・アニオンギャップ、呼吸・意識の推移。

R｜確認依頼

  • 輸液・糖・インスリン・K条件、再採血間隔、誘因治療、皮下注射への移行条件。

患者・家族への説明

シックデイ計画

  • 基礎インスリン
  • 血糖・ケトン
  • 水分・糖質
  • 連絡・受診条件を個別に書面化する

機器トラブルへの備え

  • ポンプ停止・閉塞時の確認、予備の注射手段・物品・連絡先を準備する。

責めずに障壁を共有

  • 費用
  • 仕事
  • 食事
  • 理解
  • 物品入手など中断につながった要因を支援につなぐ

参考文献

  1. 日本糖尿病学会：診療ガイドライン2024 第20章
    • DKAの診断
    • 輸液・インスリン・K管理
    • 正常血糖DKA
    • 2026年9月29日確認。
  2. 糖尿病情報センター：糖尿病の急性合併症
    • 症状
    • 誘因
    • 入院治療の必要性
    • 2026年9月29日確認。
  3. PMDA：ヒューマリンR注
    • 速効型ヒトインスリン、低血糖と単位・製剤の安全確認。
    • 2026年9月29日確認。
  • 資料確認：2026年9月29日。
  • 看護観察・報告は資料の病態とリスクを基に学習用へ整理したもの。
  • 施設の手順・個別指示に合わせて使う。
  • 看護学習用の概念図。
  • 実際の形・大きさ・診断所見を再現した図ではない。
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