SAH（くも膜下出血）

動脈瘤破裂：髄液の空間へ出血

1. 動脈瘤の壁が破れる
2. くも膜下腔へ血液が広がる
3. 髄膜刺激・頭蓋内圧上昇
4. 急な頭痛・嘔吐・反応低下

観察へ：痛みの強さだけでなく、始まり方と最も強くなるまでの経過を聞く。会話できても急な頭痛を軽症と決めない。

遅発性脳虚血：術後も神経所見を比較

1. 出血後に血管・微小循環などが変化
2. 脳血管攣縮を含む複数の機序
3. 脳への血流が不足
4. 新しい麻痺・言語障害・覚醒低下

観察へ：DCIは遅れて起こる脳虚血。血管攣縮と同義ではなく、反応低下では水頭症・発作・低酸素・血糖やNa・鎮静も確認する。

水頭症：髄液が循環しにくい

1. 血液が髄液の流れ・吸収を妨げる
2. 脳室に髄液がたまる
3. 周囲への圧迫・圧上昇
4. 意識や頭痛・嘔吐が変化

観察へ：急性期にも回復期にも注意。排液量だけで判断せず、反応・瞳孔・運動と画像、ドレーンの設定を合わせる。

突然の頭痛・嘔吐

見る・聞く

発症時刻、急に始まったか、普段と異なるか、嘔吐と意識変化を確認。痛みを訴えられない場合は表情・反応も見る。

何を反映するか

髄膜への刺激や圧上昇の手がかり。頭痛の程度だけでは原因や出血量を決められない。

普段と比較

発症時と現在、鎮痛前後、術前後を比較。

悪化を疑う変化

新たな激痛、反復する嘔吐、反応低下や瞳孔変化を伴う。

再確認

呼吸・循環と神経所見を再確認して直ちに共有。鎮痛で軽くなっても発症経過を引き継ぐ。

意識・言語・運動の変化

見る・聞く

同じ声かけで開眼、会話、指示動作と左右差を確認。GCSは合計だけでなく内訳、瞳孔の大きさと反応も記録。

何を反映するか

再出血・虚血・水頭症などの変化を拾う入口。観察だけで原因を確定しない。

普段と比較

最後に確認した状態、処置や鎮静の時刻、酸素・血圧・血糖条件をそろえる。

悪化を疑う変化

急な麻痺・失語、覚醒低下、瞳孔の左右差、反応が揺れる。

再確認

気道・酸素化・血糖等を並行確認。眠気を薬のせいと決めず診察・画像等の要否を相談。

呼吸悪化

見る・聞く

呼吸数、努力、会話、呼吸音、SpO₂と酸素条件、痰・嘔吐・体位を確認。

何を反映するか

意識低下に伴う気道障害・誤嚥、心肺合併症や治療に伴う体液貯留を考える。

普段と比較

酸素の必要量、投薬・輸液の変更、体重と出納を比較。

悪化を疑う変化

気道を保てない、呼吸が不規則、酸素条件を増やしても悪化、循環不良。

再確認

応援を呼び気道管理を準備。脳の所見と全身の変化を一緒に報告。

血圧・脈拍の変化

見る・聞く

測定条件、心電図、意識、皮膚冷感と尿量、薬剤ポンプの設定を確認。

何を反映するか

出血と脳灌流の両方に関わる。心機能の変化や降圧・血管拡張薬の影響もある。

普段と比較

出血源を処置済みか、個別目標、直前の投与変更と推移を照合。

悪化を疑う変化

急な低下や大きな変動に神経所見悪化・呼吸苦・末梢循環不良を伴う。

再確認

値を再確認しつつ報告。自己判断で輸液負荷や昇圧・降圧の増減をしない。

尿量・体液量の変化

見る・聞く

時間尿量、全輸液・薬の希釈液、排液、体重、浮腫と採血推移を記録。

何を反映するか

体液不足と過剰、Na異常は神経状態や治療の安全性に影響する。

普段と比較

同じ集計時間で出納を比較し、尿量増加とNa低下が同時にないか確認。

悪化を疑う変化

急な多尿・乏尿、呼吸悪化、急速なNa変化や神経症状。

再確認

測定漏れ・閉塞を確認し、体液評価と追加採血を相談。低Naだけで水制限や塩分補給を決めない。

けいれん・反応の揺れ

見る・聞く

開始・持続、眼と四肢の動き、左右差、呼吸、終了後の反応を確認。

何を反映するか

発作は明らかな全身けいれんだけとは限らず、脳波評価が必要な場合がある。

普段と比較

普段の反応と鎮静条件、血糖・Na、発作前後を比較。

悪化を疑う変化

持続・反復、反応が戻らない、呼吸循環の悪化。

再確認

安全確保と応援要請。口に物を入れず、指示薬・気道管理・脳波の準備を進める。

1｜応援と安全確保

活動を止め、転落・誤嚥を防ぐ。急な神経変化は直ちに共有し、患者を一人にしない。

2｜気道と体位

呼吸と循環を確認し、吸引・酸素・気道管理の物品を準備。頭頸部の圧迫や強い屈曲を避け、体位は循環と排液指示に合わせる。

3｜神経所見を時系列で残す

最終確認時の状態と現在、GCS内訳・瞳孔・運動・言語を短く記録。鎮静薬と投与条件を添える。

4｜処置前後の条件をそろえる

出血源処置の有無、血圧目標、モニターと投与速度を確認。採血・画像搬送の準備中も観察を継続する。

5｜排液系を守る

ドレーンの方式・基準点・高さ・開閉と搬送時の指示を確認。排液停止時に独断で洗浄・吸引・高さ変更をしない。

6｜出納と二次障害予防

希釈液を含めて出納を集計。嚥下確認前の飲食を避け、口腔・皮膚ケア、血栓予防と離床を個別計画で進める。

7｜介入後に戻って評価

鎮痛・血圧調整・排液・手術後の神経所見、呼吸循環、尿量を前と比較。改善しない場合や新しい変化は再報告。

クリッピング術

目的

動脈瘤の入口を閉じ、再出血を防ぐ。

前に確認

画像・神経所見、抗血栓薬、術式と術後目標を確認。

中に観察

創部と排液、神経所見、呼吸循環を比較。

反応・再評価

出血源の処置状況と画像を確認し、術後の虚血・出血を見逃さない。

適応・注意

瘤の場所・形と全身状態等で選択。手術後もDCIや水頭症の観察を継続。

コイル塞栓術などの血管内治療

目的

瘤内への血流を抑えて再出血を予防する。

前に確認

アクセス部位、造影と腎機能、使用機器・抗血栓薬・止血方法を確認。

中に観察

穿刺部の出血・腫脹、末梢循環と神経所見を比較。

反応・再評価

覚醒後の所見と画像、穿刺部・腎機能を追う。

適応・注意

使用機器で抗血栓管理が変わる。安静解除と休薬・再開は個別指示を照合。

血圧・鎮痛の管理

目的

痛みと血圧変動を抑えつつ、脳への灌流を保つ。

前に確認

再出血予防と虚血対応のどちらを目的とする段階か、目標と調整指示を確認。

中に観察

血圧・神経所見と呼吸抑制、投与条件を確認。

反応・再評価

痛みの軽減と意識・循環の維持を一緒に評価。

適応・注意

一律の降圧値を置かない。鎮静で観察が難しいことを共有。

エンドセリン受容体拮抗薬：クラゾセンタン

目的

適応となる動脈瘤性SAH術後で攣縮と関連する虚血の発症を抑える。

前に確認

適切な止血、出血継続・妊娠・重度肝障害等の禁忌、併用薬を照合。

中に観察

血圧、呼吸と体液貯留、神経所見・出血、Hgbと心電図を追う。

反応・再評価

虚血徴候に加え、肺水腫・胸水・脳浮腫などの有害事象を再評価。

適応・注意

専用ライン・指定フィルターなど製剤手順を確認。頭蓋内出血が認められた場合は添文に沿って直ちに中止・処置する。

蛋白リン酸化酵素阻害薬：ファスジル

目的

SAH術後の脳血管攣縮と、それに伴う虚血症状の改善を図る。

前に確認

止血状況、頭蓋内出血・低血圧の有無、腎肝機能、併用するクラゾセンタン等を照合。

中に観察

点滴速度、血圧、意識・麻痺を比較。出血徴候、著しい便秘・腹部膨満にも注意する。

反応・再評価

神経所見と必要な画像で効果・出血を再評価。低血圧や新しい神経症状は速やかに共有。

適応・注意

点滴静注専用。頭蓋内出血時は添文に沿って直ちに中止・処置。クラゾセンタン併用時は低血圧・出血リスクに注意する。

遅発性脳虚血への循環・血管内治療

目的

虚血が疑われる脳の血流改善を図る。

前に確認

神経症状と画像から再出血・水頭症等を区別。攣縮の診断、体液量・心機能、治療の目標を確認。

中に観察

循環血液量を保つ管理や、必要時の心機能を高める治療への反応を確認。意識・麻痺、血圧、尿量と呼吸悪化を比較する。

反応・再評価

症状と灌流評価を比較し、必要に応じ血管内治療へつなぐ。

適応・注意

攣縮発症前の予防として、輸液増量・血液希釈・昇圧を組み合わせるtriple H療法は行わない。発症後の治療も個別評価に基づく。

術後の攣縮予防を目的とする髄液ドレナージ

目的

破裂動脈瘤の処置後、血液を含む髄液の排出により攣縮・遅発性脳虚血のリスク低減を図る。

前に確認

腰椎・脳槽など留置部位、留置目的、排液の基準点・設定、体位変更と搬送時の指示を確認。

中に観察

時間ごとの量・色、神経所見と頭痛、閉鎖系・挿入部を観察。急な増減や反応低下は速やかに共有する。

反応・再評価

排液の推移と神経所見を照合。排液が出ていても、新しい麻痺・言語障害などの評価を続ける。

適応・注意

水頭症への減圧とは目的を区別する。方式・適応は画像と術式等で医師が判断し、看護師が独断で排液量や高さを変えない。

水頭症への髄液ドレナージ・シャント

目的

適応となる水頭症で髄液の排出経路を確保する。

前に確認

方式、圧・高さ・開閉、処置時の設定を照合。

中に観察

量・色・挿入部・閉鎖系、頭痛と反応を確認。

反応・再評価

神経所見・画像と排液後の変化、感染や過剰排液を確認。

適応・注意

設定は方式と患者ごとに異なる。排液量の増減だけで正常・異常と決めず相談。

抗発作薬による発作治療

目的

発作に伴う二次的な脳損傷を抑える。

前に確認

発作の経過、血糖・Na、腎肝機能と併用鎮静薬を確認。

中に観察

発作の持続・再発、呼吸抑制と鎮静、血圧を確認。

反応・再評価

臨床所見と必要な脳波で再評価。動きが止まっただけで発作終了と決めない。

適応・注意

薬剤と経路は指示を確認。発作予防薬を全例に一律使用しない。

回復期を見据えたリハビリテーション

目的

移動・食事・認知など生活機能の回復を支える。

前に確認

覚醒・嚥下・注意、呼吸循環、ドレーンと安静度を確認。

中に観察

活動時の神経所見と血圧、疲労や注意の負担を確認。

反応・再評価

本人の生活目標に沿って介助量と負担を比較。

適応・注意

安定性を確認して段階的に進める。運動だけでなく記憶・気分や家族の支援も評価。

頭部CT

出血と水頭症、術後変化を評価。

組み合わせ・推移：撮影時点と症状を照合。陰性だけで未評価の突然の頭痛を安全と判断せず、追加評価の方針を確認。

血管画像・灌流評価

出血源、血管の狭さと血流を評価。

組み合わせ・推移：CTA・血管造影・経頭蓋ドプラ等は目的が異なる。画像の攣縮と症候性虚血を区別。

脳波

発作による反応低下の評価。

組み合わせ・推移：けいれんが見えない場合にも必要となる。鎮静条件と臨床所見を合わせる。

Na

水・電解質の変化を評価。

組み合わせ・推移：値と変化速度、尿量・体液量を合わせる。低Naの原因を値だけで決めない。

Naの検査詳細

K

不整脈リスクと薬・体液管理の影響を評価。

組み合わせ・推移：腎機能と心電図、補充・利尿等の前後を確認。

Kの検査詳細

血糖

神経症状へ影響する低値・高値を確認。

組み合わせ・推移：栄養と薬の条件を比較。是正後も新しい神経所見は再評価。

血糖の検査詳細

Hgb

酸素運搬、出血や治療の影響を評価。

組み合わせ・推移：出納による希釈も考慮。頭蓋内の再出血を値だけで否定しない。

Hgbの検査詳細

クレアチニン

腎機能と治療の安全性を評価。

組み合わせ・推移：尿量・体液量、造影や投薬前後の推移を比較。

クレアチニンの検査詳細

AST

薬剤投与前後の肝細胞障害の手がかり。

組み合わせ・推移：ALT・ビリルビンと前回値を比較。上昇だけで薬剤性と決めず、循環不良や筋障害なども含めて評価を依頼する。

ASTの検査詳細

ALT

肝細胞障害を評価し、治療継続の判断に使う。

組み合わせ・推移：クラゾセンタン等の開始前と投与中を比較。上昇時は黄疸・総ビリルビン・処方内容を共有し、添文に沿った中止等の判断を確認する。

ALTの検査詳細

T-Bil

肝胆道系の障害や黄疸の評価。

組み合わせ・推移：AST・ALTと合わせて追う。クラゾセンタン投与中の上昇は、既存の肝障害と新たな変化を区別して速やかに共有する。

T-Bilの検査詳細

PLAT

止血に関わる血小板の数を評価。

組み合わせ・推移：低下の速度、出血徴候、処置と薬歴を比較。数が保たれていても抗血小板薬の作用や頭蓋内出血は否定できない。

PLATの検査詳細

PT-INR

凝固能やワルファリンの影響を確認。

組み合わせ・推移：術前・処置前後、薬歴、肝機能、出血徴候と照合。正常値だけで出血を否定せず、抗血栓薬の種類と最終投与を共有する。

PT-INRの検査詳細

APTT

凝固経路の異常や未分画ヘパリン等の影響を評価。

組み合わせ・推移：延長時は薬歴と採血条件を照合。出血・神経所見と一緒に報告し、値だけで頭蓋内の状態を判断しない。

APTTの検査詳細

S｜新しい変化

• 発症・最終確認からの経過、現在の意識・呼吸・循環。

B｜処置と治療条件

• 発症後の経過、出血源の処置、血圧目標、鎮静・酸素・点滴・ドレーン条件。

A｜前後の差と反応

• 神経所見の内訳、血圧・尿量・Na等の推移。
• 実施した安全確保・処置と反応。

R｜至急の確認

• 診察・再画像・脳波の要否、気道と循環、排液設定、次の観察頻度。

急な症状を伝える

突然の強い頭痛や新しい言葉・手足の変化は、改善を待たず救急対応へ。自分で運転しない。

術後も観察が必要

出血源を処置しても遅れて起こる変化がある。眠気・頭痛・息苦しさは遠慮せず伝える。

退院後の確認

画像フォローと服薬を続け、血圧・禁煙を相談。飲水や活動は個別の計画に合わせる。

見えにくい困りごと

疲れやすさ、記憶・注意・気分の変化も相談できる。復職・運転は評価を受け、負担を調整する。