不整脈

AF／心房細動：不規則な頻脈と塞栓リスク

1. 心房の電気活動がまとまらなくなる
2. 脈が不規則になり、頻脈や心拍出の低下を起こしうる
3. 心房内の血流停滞は血栓・塞栓にもつながる

SSS／洞不全症候群：必要な心拍を保ちにくい

1. 洞結節の機能や周囲への伝導が低下
2. 徐脈・洞停止・頻脈後の長い間隔が起こりうる
3. 心拍出が不足すると、めまい・失神・活動時疲労につながる

上室性頻拍：突然始まり突然止まる速い脈

1. 心房や房室結節付近で速い電気活動が続く
2. 規則的な頻脈となることが多い
3. 持続すると動悸・胸部不快・息切れ・低灌流につながる

期外収縮：予定より早い拍動が混じる

1. 通常より早いタイミングで心房または心室から刺激が出る
2. 脈が飛ぶ・強く打つように感じることがある
3. 頻度・連続性・基礎心疾患により意味が異なる

房室ブロック：心房から心室への伝導が遅れる・途切れる

1. 房室結節などの伝導が遅延または途絶
2. 心房と心室の拍動関係が変化し、徐脈になることがある
3. 高度な伝導障害では失神・低灌流につながる

VT・VF：心室由来の危険な不整脈

1. 心室から速く異常な電気活動が生じる
2. 有効な拍出が急激に低下または消失することがある
3. 意識消失・心停止につながりうる

動悸・脈の不整

見る・聞く

• 始まり・持続・誘因
• 心電図と実際の脈
• 血圧
• 意識
• 胸痛を確認
• 症状時の記録を残す。

何を反映するか

• 心拍数や拍出の変動を反映しうる。
• 不整だけで心房細動とは確定できない。

普段と比較

• 普段と発作時
• 安静と動作時
• 投薬前後を比較

悪化を疑う変化

• 失神
• 強い胸痛
• 冷汗
• 血圧低下
• 意識の変化

再確認

• 重い症状は応援要請。
• 電極・波形を確認し、12誘導心電図と診察へつなぐ。

息切れ・浮腫

見る・聞く

• 呼吸数・努力呼吸・会話・体位
• SpO2と酸素条件
• 肺音
• 体重・尿量を確認

何を反映するか

• 心不全や頻脈による負担の手がかり。
• 肺疾患等の別原因も評価する。

普段と比較

• 普段の歩行距離・睡眠体位
• 体重と出納
• 治療前後

悪化を疑う変化

• 安静時呼吸困難
• 会話困難
• 酸素化の悪化
• 尿量低下

再確認

• 呼吸循環を再評価し必要時は緊急対応。
• 安楽な体位とモニターを整え、酸素・治療を指示に沿って準備。

片麻痺・言葉の変化

見る・聞く

• 顔の左右差
• 上肢・下肢の動き
• 言葉・視覚・意識
• 発症と最終健常時点を確認

何を反映するか

• 脳塞栓などの可能性。
• 抗凝固薬使用中でも脳卒中は起こりうる。

普段と比較

• 普段の神経所見と現在、症状の持続・改善。

悪化を疑う変化

• 新しい局所神経症状
• 突然の強い頭痛
• 意識低下

再確認

• 直ちに脳卒中対応を要請。
• 最終服薬を伝え、自己判断で薬や飲食を追加しない。

出血・貧血の徴候

見る・聞く

• 皮下出血
• 鼻・歯肉
• 尿・便
• 頭痛
• ふらつき
• 外傷と抗凝固薬の最終使用を確認

何を反映するか

• 抗凝固に伴う出血の可能性。
• 体表に見えない出血もある。

普段と比較

• Hb・腎機能
• 以前の出血
• 薬の追加・飲み間違い

悪化を疑う変化

• 止まらない出血
• 黒色便と循環変化
• 頭部打撲後の頭痛・嘔吐・意識変化

再確認

• 重い変化は応援要請。
• 頭部打撲は症状が軽くても早く相談し、採血・画像・止血対応を準備。

治療後の徐脈・めまい

見る・聞く

• 脈・心電図
• 血圧・意識
• 薬の投与時点
• 頻脈が止まった時点を照合

何を反映するか

• 心拍数調節薬の影響や洞機能障害などを考える。

普段と比較

• 治療前の脈と症状
• 起立前後
• 発作終了前後

悪化を疑う変化

• 失神
• 長い停止を疑う波形
• 低灌流
• 呼吸苦

再確認

• 安全確保して速やかに報告。
• 追加投与前に指示を確認し、症状と波形を同時に記録。

めまい・失神

見る・聞く

• 発症時刻
• 姿勢・動作
• 前兆
• 持続
• 回復
• 転倒・打撲を確認
• 心電図と脈
• 血圧
• 意識・呼吸を同時に見る

何を反映するか

• 徐脈による脳血流低下の可能性。
• 起立性低血圧、低血糖など別原因もある。

普段と比較

• 発作前後のリズムと脈拍
• 血圧
• 服薬時刻
• 過去の同様の症状

悪化を疑う変化

• 反復する失神
• 回復しない意識低下
• 冷汗・血圧低下・胸痛

再確認

• 転倒を防ぎ安静を保つ。
• 反応と呼吸循環を再確認し、緊急度に応じ応援要請。
• 症状が消えても発作時波形を共有。

疲労・活動時息切れ

見る・聞く

• どの動作で疲れるか
• 脈拍の反応
• 呼吸数・努力
• SpO₂と酸素条件
• 胸痛を確認

何を反映するか

• 活動に必要な心拍増加が不足する場合がある。
• 貧血・心不全なども考慮。

普段と比較

• 普段できる動作
• 同じ負荷での脈拍・症状
• 休息後の回復を比べる

悪化を疑う変化

• 軽い動作で症状
• 安静時にも息苦しい
• 胸痛・失神を伴う

再確認

• 無理な負荷をかけず休息後の循環を確認。
• 活動範囲と追加評価を相談する。

動悸とその後の気分不良

見る・聞く

• 動悸の開始・終了時刻
• 連続心電図
• 脈拍・血圧
• 失神前兆と薬の使用を確認

何を反映するか

• 頻脈と徐脈が交代することがある。
• 頻脈後の停止を見逃さない。

普段と比較

• 頻脈中・終了直後・回復後を同じ記録に残す。

悪化を疑う変化

• 動悸が止まった直後の意識消失
• 長い停止と低灌流
• 頻脈中の胸痛・呼吸苦

再確認

• 脈と循環が保たれるか確認し、前後を含む波形を保存して共有する。

β遮断薬などによる心拍数調節

目的

• 心室の拍動を抑え、症状と循環への負担を軽くする。

前に確認

• 血圧・心拍数・伝導
• 心機能
• 喘息等
• 併用薬を確認

中に観察

• 徐脈・低血圧
• 意識
• 呼吸・うっ血の悪化を観察

反応・再評価

• 目標心拍数と症状・活動の改善を併せて評価。
• 脈が遅くなりすぎていないか確認。

適応・注意

• 薬剤・経口／静注は全身状態で選択。
• 非代償性心不全等にメインテートは禁忌。
• 0.625mg錠は心房細動の承認適応なし。

直接経口抗凝固薬：DOAC

目的

• 心房細動に伴う脳卒中・全身性塞栓を予防する。

前に確認

• 適応
• 腎・肝機能
• 年齢・体重
• 出血
• 飲み忘れと相互作用を確認

中に観察

• 出血・貧血
• 腎機能変化
• 処置前後の休薬・再開指示を確認

反応・再評価

• 塞栓・出血の両方を追う。
• 凝固検査の値だけで薬効や安全を判断しない。

適応・注意

• 薬ごとの適応・減量条件を照合。
• 機械弁や中等度以上の僧帽弁狭窄を伴う場合などは別の抗凝固方針が必要。

ビタミンK拮抗薬：ワルファリン

目的

• 適応に応じて血栓形成を抑える。

前に確認

• 弁疾患・人工弁
• PT-INRの目標
• 出血
• 併用薬・食事
• 肝腎機能を確認

中に観察

• 出血・血栓徴候とPT-INR、薬・食事の変更を観察。

反応・再評価

• 目標内の維持と症状を再評価。
• 採血結果による処方変更を確実に引き継ぐ。

適応・注意

• DOACと同じ検査・管理ではない。
• 目標値は背景で異なり、一律値を示さない。

リズム調節：薬剤・電気的治療

目的

• 洞調律への回復・維持を目指し、症状を改善する。

前に確認

• 発症時間・抗凝固状況・血栓評価
• 心機能・電解質
• 鎮静計画を確認

中に観察

• 心電図
• 呼吸・循環
• 鎮静
• 徐脈や新しい不整脈を観察

反応・再評価

• 洞調律化と全身状態を確認し、再発・塞栓・投薬有害事象を追う。

適応・注意

• 抗不整脈薬は構造的心疾患等で選択が変わる。
• 緊急治療と予定治療の準備条件を混同しない。

カテーテルアブレーション

目的

• 主に肺静脈からの異常な電気信号を遮断し、心房細動を抑える。

前に確認

• 方法
• 抗凝固・画像・麻酔
• 穿刺部と術後安静の指示を確認

中に観察

• 穿刺部出血、血圧・胸痛・呼吸・神経症状を観察。

反応・再評価

• 再発
• 出血
• 心タンポナーデ等を評価
• 退院後の発熱・胸痛・嚥下症状等の連絡方法を確認。

適応・注意

• 高周波・バルーン・パルスフィールド等でリスクが異なる。
• 治療後の抗凝固を自己判断で中止しない。

可逆的な原因の調整

目的

• 薬剤・電解質・内分泌など、治療可能な徐脈の要因を改善する。

前に確認

• 全処方と最終使用
• 増減
• 腎機能
• K
• 甲状腺などの検査指示を確認

中に観察

• 薬の調整や原因治療中の心拍・症状・血圧を追う。

反応・再評価

• 徐脈と症状が改善したか、元の頻脈や基礎疾患が悪化していないか再評価。

適応・注意

• 原因調整だけで改善するかは個別判断。
• 必要な薬を継続するためペーシングが検討されることもある。

アトロピン等：急性徐脈への一時的対応

目的

• 適応のある症候性徐脈で心拍と循環を改善する。

前に確認

• 指示
• 薬剤・濃度
• 禁忌・心疾患
• 脈拍・血圧・心電図を確認

中に観察

• 心拍と循環
• 胸痛
• 頻脈・不整脈を観察し
• 投与時刻と反応を記録

反応・再評価

• 脈が増えたかだけでなく、意識・血圧・末梢循環の改善を確認する。

適応・注意

• 効かない場合もあり、反復してペーシング準備を遅らせない。
• 選択・投与は施設の急性徐脈手順と医師指示に従う。

一時的ペーシング

目的

• 循環不安定な徐脈で、必要な心拍を一時的に補う。

前に確認

• パッド・装置・静脈路
• 監視
• 鎮痛・鎮静の指示
• 次の治療計画を確認

中に観察

• 刺激に続く心電図反応と実際の脈・血圧を確認。
• 疼痛
• 皮膚
• 呼吸・意識
• 経静脈の場合は挿入部も観察

反応・再評価

• 電気的反応と循環の改善の両方を評価し、反応消失・徐脈再発は即時共有。

適応・注意

• 装置設定は指示・施設手順に従う。
• 刺激波形だけでは有効な拍出を保証しない。

永久ペースメーカー

目的

• 症状と関連する徐脈を補い、失神や生活上の支障を減らす。

前に確認

• 症状と徐脈の関係
• 可逆的原因
• 術式・デバイス
• 感染・出血リスク
• 抗血栓薬の指示を確認

中に観察

• 術後の創部・血腫
• 呼吸・胸痛
• 心電図と循環を観察
• 離床・上肢運動の指示を確認する。

反応・再評価

• 失神・疲労の改善
• 機器チェック
• 創部・感染
• 活動への復帰を評価する

適応・注意

• 停止時間だけで適応を決めない。
• 房室伝導・心房細動・心機能等で方式が異なる。
• ペースメーカーだけで心房細動の脳塞栓リスクは解決しない。

心電図・長時間心電図

• 心房細動の確認と、症状・心拍数・治療反応の関係を評価する。

• 症状が出た時刻と活動・服薬条件を記録に添える。
• 短時間に発作が捉えられなくても除外せず、記録方法・期間を相談。
• 動悸がなくても再発することがあり、症状だけで治療効果を決めない。

K

• 不整脈に関わる電解質変化を評価。

• 低値・高値とも影響しうる。
• 腎機能
• 利尿薬
• 補正前後と心電図を合わせる

Kの検査詳細

クレアチニン

• 薬剤選択・用量と腎機能変化を確認。

• 抗凝固薬では製剤ごとに定める腎機能指標を使用。
• 脱水・急性変化と前回値を確認。

クレアチニンの検査詳細

Hb

• 抗凝固中の出血・貧血を確認。

• 低下は出血以外でも起こる。
• 便・尿・外傷・循環と推移を合わせる。

Hbの検査詳細

PT-INR

• ワルファリンの作用を評価。

• 目標と推移を照合。
• DOACの用量をPT-INRで調整しない。

PT-INRの検査詳細

経胸壁心エコー

• 胸の外から心臓の動きや弁を調べ、心房細動に併存する心疾患と心機能を評価する。

• 息切れ・浮腫・血圧
• 心拍数と前回の所見を比較し
• 治療方針の確認につなげる
• 心臓の動きの評価と左心耳の血栓評価を同一視せず、検査の目的を照合する。

経食道心エコー

• 食道から心臓を近くで観察し、左心耳などの血栓や弁を評価する。

• 除細動前の血栓評価など、必要な場面で選択される。
• 発症時刻が不明な場合や抗凝固薬の飲み忘れも共有。
• 結果だけで抗凝固薬の中止を決めず、処置前後の指示を確認する。

甲状腺機能

• 心房細動の背景にある甲状腺機能の異常を評価する。

• 甲状腺ホルモンの値とTSH
• 症状
• 既往や治療薬を合わせる
• 異常値だけで今回の動悸の原因を決めず、心電図と経過を照合。
• 原因治療後も心拍・症状の変化を追う。

12誘導心電図・連続心電図

• 徐脈・停止・頻脈との交代を捉え、症状との時間的な関係を確かめる。

• 失神・ふらつきの時刻
• 体位
• 活動
• 直前の投薬を波形に添える
• 記録中に症状がなければ短時間の正常波形だけで除外せず、発作の頻度に合う長時間記録を相談する。

K

• 電解質による不整脈の要因を評価する。

• 異常値は徐脈以外のリズムにも影響。
• 腎機能・薬・溶血の有無と心電図を合わせ、補正後も追う。

Kの検査詳細

クレアチニン

• 腎機能と薬物蓄積リスクの評価に使う。

• 数値だけで薬剤性と決めない。
• 用量・最終使用・電解質と経時変化を確認。

クレアチニンの検査詳細

甲状腺機能

• 甲状腺機能低下などの可逆的要因を調べる。

• TSHと遊離ホルモン、症状を組み合わせる。
• 洞不全そのものを診断する検査ではない。

心エコー

• 心臓の構造・機能を調べ、徐脈に併存する心疾患を評価する。

• 心電図と病歴を合わせる検査で、洞結節の働きや失神の原因を心エコーだけで決めない。
• 息切れ・浮腫・血圧などの変化と前回所見を共有する。

ペースメーカーの機器チェック

• 植込み後の電池・リード（心臓へ刺激を伝える電線）などの状態と作動を専門担当者が確認する。

• 新しい失神・めまい・息切れは定期点検を待たず、現在の脈・心電図・循環と発症時刻を共有する。
• 機器確認や設定変更後も症状と循環を再評価し、設定は独断で変更しない。

運動負荷心電図

• 活動に必要な心拍数の増加が得られるかを、症状と合わせて評価する。

• 労作時症状がある場合などに医師が検討する。
• 普段どの動作で症状が出るかを伝え、監視下で実施。
• 病棟で症状を再現するため無理に歩かせない。

症状がなくても服薬を確認

• 抗凝固薬と脈を整える薬は目的が違う。
• 脈が落ち着いても自己中止せず、飲み忘れ時は薬ごとの指示を確認する。

急な症状は待たない

• 顔や手足・言葉の異常
• 強い胸痛
• 失神
• 重い息苦しさ
• 止まらない出血は救急対応につなぐ

再発の背景を整える

• 飲酒
• 睡眠
• 血圧
• 体重
• 活動をチームと見直す
• 受診時に症状の時刻と服薬記録を持参する。

症状の時刻を伝える

• めまいや動悸がいつ・何をしているときに起きたか記録。
• 失神前兆では無理に歩かず助けを呼ぶ。

自己判断で薬を変えない

• 脈が遅い・動悸が増えたなどの変化を連絡し、処方を確認する。

植込み後の生活を確認

• 手帳を携帯し、検査・処置前に機器情報を伝える。
• MRI等は機器と実施条件を確認する。
• 定期点検、創部異常や失神時の連絡先を確認。